Se fullversjonen (på russisk): Re-shunting

Spørsmål - hvorfor ikke bypass eller stents?

Anna, du stiller spørsmål som i prinsippet er ganske vanskelige å svare innenfor rammen av en elektronisk konsultasjon, og du gir fortsatt ikke praktisk informasjon. Minimumsprogram - det er nødvendig å legge inn den siste koronarangiografien (bildene eller filmen selv, ikke beskrivelsen) og Echo-KG. Hva bekymrer far nå?
Hva bør jeg som datter, være oppmerksom på med slik arvelighet? Kolesterol, røyking?
Ja, du (og andre blodfamilier) bør bestemme ditt kolesterolnivå (helst såkalt "lipidprofil", dvs. totalt kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, triglyserider) og deretter opptre avhengig av resultatene. Røyking er dårlig for alle.

Indikasjoner for å utføre bypass av fartøy i hjerte og liv etter

Operasjonen, der en bypassbane er opprettet for blodtilførselen til en region av hjertemusklen, kalles shunting. Brukes i innsnevring av hjertets arterier for å gjenopprette myokardnæringen. For shunten brukes en del av benen eller radialarterien. En kirurgisk inngrep reduserer manifestasjonene av koronar sykdom og forbedrer pasientens livskvalitet.

Les i denne artikkelen.

Grunner til operasjonen

Koronar arterie bypass kirurgi kan forbedre koronar blodstrøm, noe som fører til en reduksjon i frekvensen eller opphør av smerte i hjertet, som skyldes koronar hjertesykdom. Pasienter tolereres bedre, forbedrer ytelse og psykologisk tilstand. Slike operasjoner reduserer risikoen for hjerteinfarkt.

De viktigste indikasjonene for shunt installasjon:

• Koronararteriesykdom: kritisk innsnevring av venstre eller samtidig stenose på mer enn to kar.

Graden av innsnevring av koronararteriene på grunn av aterosklerose

• Aneurysm i hjertet på bakgrunn av koronar sklerose.
• Angina 3 eller 4 grader - angrep med normal fysisk anstrengelse eller i ro.
• Umuligheten av stenting.
• Innsnevring av kranspulsårene, kombinert med mangler i hjertets struktur eller aneurisme etter et hjerteinfarkt.

En operasjon er ikke foreskrevet for alvorlige sykdommer i indre organer som ikke tillater abdominal intervensjon.

Inspeksjoner før fartøyets drift

Hoveddelen av informasjonen om tilstanden av blodsirkulasjon i hjertemuskelen kan fås etter koronar angiografi og skanning av hjertet under multislice-datakardiografi. Begge metodene gjør det mulig å vurdere graden av vaskulær lesjon og bestemme operasjonens taktikk.

Den generelle tilstanden til kroppen og comorbiditeter oppdaget i følgende studier:

• generell og biokjemisk blodprøve;
• koagulogram, lipidspektrum;
• urinanalyse;
• radiografi av lungene;
• Ultralyd i mageorganene;
• ekko og elektrokardiografi;
• ultralydsdiagnostikk av karene i nedre ekstremiteter.

Hvordan å gjøre koronararterien bypass kirurgi

En operativ inngrep kan gjøres både på det arbeidende hjerte ved hjelp av et spesielt apparat (uten kardiopulmonell sirkulasjon), og ved hjelp av å koble hjerte-lungesystemet og stoppe uavhengige sammentrekninger av myokardiet.

I andre tilfelle utføres kardioplegi for å beskytte mot skade: hjertet er vannet med kald oppløsning, og acetylkolin, kaliumsalter, injiseres i arteriene. Blodsirkulasjon skjer via en spesiell enhet, hvor blodet filtreres, mettet med oksygen, holdes ved en gitt temperatur.

Systemdiagram for blodkardioplegi

For shunt brukes en del av pasientens arterie eller blodåre, en av endene er sydd til aorta, og den andre er videre til smalingsstedet. Deretter kobles hjerte-lungemaskinen, og hjertet gjenoppretter sitt arbeid. Hele operasjonen kan ta fra 3 til 6 timer.

En av alternativene kan være mammaro-coronary bypass. I dette tilfellet fungerer den egen thoracale arterien som en shunt som forbinder koronarbeholderen.

Teknikker har blitt utviklet som gir minimal kutt i brystet som endoskoper settes inn. Kirurgen gjør installasjonen av shunts med deres hjelp. Slike operasjoner krever spesialutstyr og kvalifikasjoner av leger. Muligheten for dette er i utenlandske klinikker og individuelle Moskva. Varigheten av hele operasjonen er ikke mer enn 3 timer, gjenoppretting etter at den er mye raskere.

For informasjon om hvordan du gjennomfører kirurgisk bypassoperasjon, se denne videoen:

De første dagene etter operasjonen

Fra operasjonsrommet kommer pasienter inn i intensivavdelingen, hvor kunstig ventilasjon av lungene utføres, kateterisering av urinveiene utføres, fôring utføres ved å introdusere infusjonsblandinger, og deretter gjennom et nasogastrisk rør. Slike pasienter anbefales antibiotikabehandling og innføring av smertestillende midler.

Studien av hjertets aktivitet (i henhold til elektrokardiografi) skjer i form av overvåking, så vel som de grunnleggende parametrene til livsstøtten til kroppen. Etter at tilstanden har stabilisert, består ytterligere terapi av å gjenopprette spontan pust og fôring. For å gjøre dette, i det postoperative kammeret blir magerøret og katetrene fjernet. Tilordne pusteøvelser og gradvis utvide bevegelsesområdet.

Åndedrettsøvelser for pasienter etter CABG

Mulige komplikasjoner og deres behandling etter hjertesirkel omkjøring

Utviklingen av komplikasjoner etter bypassoperasjon av koronararterien avhenger av tilstedeværelsen av samtidig hjertesykdommer hos pasienten, endringer i lungene, nyrene, diabetes mellitus og også hvor raskt operasjonen ble foreskrevet.

Ofte er det brudd på rytmen av sammentrekninger og blødninger på anastomosiden. De sannsynlige konsekvensene er:

• venøs trombose;
• nyresvikt
• innsnevret eller lukket shunt;
• akutte sirkulasjonsforstyrrelser i myokardiet eller hjernen;

fornærmelse

• lokale komplikasjoner: sårinfeksjon, postoperative keloid arr.

Resultatene av operasjonen og prognosen for pasienten

Hvis lesjonen i kranspulsårene ikke har stor spredning, ble pasienten i gang med å skifte, og etter operasjonen kan hans livsstil være helt høyverdig. Siden den iskemiske delen av myokardiet er næret, opphører smerten, angina angrep forsvinner helt eller bare forstyrres under høy fysisk anstrengelse.

Langsiktig resultat av kirurgisk behandling:

• reduserer risikoen for hjerteinfarkt;
• restaurering av arbeidsevne og bærbarhet av belastninger;
• Det er ingen risiko for plutselig død fra akutt koronar sykdom;
• forventet levealder øker;
• Medikamentterapi er bare nødvendig i form av forebyggende kurs.

Dødelighet etter PTCA og AKSH på lang sikt

Varigheten av shunten i gjennomsnitt er ca. 10 år, hvoretter det er nødvendig med gjentatt kirurgisk behandling for å erstatte den. For at denne perioden skal være lengre, må du fullføre et fullstendig rehabiliteringsprogram etter operasjonen.

Kostnaden for koronararterien bypass kirurgi

Shunting-prosedyren er ganske dyr, siden det krever spesialutstyr for kirurgi og pasientstyring etter det. Prisklasse fra 100 til 500 tusen rubler i Moskva. Avhengig av kompleksiteten til det kirurgiske inngrep og antall shunts som kreves, kan det forekomme endringer i den opprinnelige prisen.

På sykehus kan postoperativ behandling og rehabilitering av ulike nivåer gis, så du må velge klinikker med et positivt rykte. I utlandet (for eksempel i medisinske institusjoner i Israel) omgå kan koste fra 800 til 1500 tusen rubler.

Gjenoppretting etter hjerteomkobling

Kirurgisk behandling eliminerer ikke årsaken til sykdommen - aterosklerotiske vaskulære forandringer, men bare dens konsekvenser. Derfor, for å unngå spredning av prosessen til andre fartøy, er det nødvendig å endre livsstil og ernæring.

Hovedveiledningene for forebygging av komplikasjoner etter operasjon og tidlig gjenoppretting:

• diettmat med redusert animalsk fett;
• Overholdelse av anbefalinger for en gradvis økning i fysisk aktivitet;
• fullstendig opphør av røyking og alkohol;
• daglig går i frisk luft;
• opprettholde et normalt nivå av blodtrykk, hjertefrekvens, kontroll minst 1 gang per dag;
• iført kompresjonsstrikk - strømper eller strømpebukser;
• profylaktisk medisinering;
• vanlig undersøkelse og konsultasjon av en kardiolog.

Anbefalinger etter kirurgi

For at kirurgisk behandling ikke var ubrukelig, er det nødvendig å observere følgende regler etter uttak fra sykehuset:

• Hver dag du trenger å gå i minst 20 minutter, øker lengden på turene gradvis til 1 time.
• Ta deg tid til å slappe av, i prioriterte pusteøvelser, meditasjonsteknikker.

• I kostholdet må du erstatte kjøttprodukter, spesielt svinekjøtt, lam, andekjøtt med fisk. Unngå stekt mat, smør, slakteavfall.
• Maten blir ikke saltet under matlagingen, dens hastighet er 0,5 ts per dag, legg til klare måltider.
• Søtsaker og bakverk laget av hvitt mel erstattes med honning (en spiseskje per dag) og tørket frukt.
• Overvekt må reduseres.

Behandlingen av koronararterien ved hjelp av koronar-arterie-bypass-kirurgi hjelper pasienter til å gjenopprette helsen, hvis man etter operasjonen følger anbefalinger for riktig ernæring og fysisk aktivitet, og gir opp dårlige vaner.

Nyttig video

For gjenoppretting etter koronar arterie bypass grafting, se denne videoen:

Rehabilitering etter skifting av hjerteskjermer er svært viktig. Legenes anbefalinger om diett, ernæring, adferdsregler i postoperativ periode med koronar bypassoperasjon er viktige. Hvordan organisere livet etter? Gjelder funksjonshemming?

Obligatorisk kosthold tildeles etter shunting. Riktig ernæring etter kardiovaskulær kirurgi innebærer et anti-kolesterol diett, på grunn av hvilket kolesterol deponering kan unngås. Hva kan spise etter løkken?

Hvis koronar angiografi av hjertekarrene utføres, vil studien vise de strukturelle egenskapene for videre behandling. Hvordan gjør du det? Hvor lenge varer den sannsynlige effekten? Hvilken trening er nødvendig?

Myokardial revaskularisering utføres ganske ofte. Hovedtyper av kirurgi - direkte og indirekte, laser. En trombose eller innsnevring av arterieveggene kan angis. Etter at antiplatelet er foreskrevet som et antitrombotisk middel og for å forhindre stroke.

Ved alvorlig iskemi er det ikke så lett å lindre pasientens tilstand og forbedre blodsirkulasjonen. Det vil bidra til å omgå fartøyene i underekstremiteter. Likevel, som noen inngrep på beina, har den kontraindikasjoner.

For å forhindre tilbakevendende slag, med forhøyet trykk og andre problemer med arterier, anbefales det å utføre stenting av cerebral fartøy. Ofte forbedrer operasjonen livskvaliteten betydelig.

En viktig funksjon spilles av kransløpssirkulasjonen. Funksjonene, småskala bevegelse, fartøy, fysiologi og regulering studeres av kardiologer for mistenkte problemer.

Rekonstruksjon av fartøy etter deres brudd, skade, med dannelse av blodpropper, etc., utføres. Operasjoner på fartøy er ganske komplekse og farlige, de krever høyt kvalifisert kirurg.

Det er nødvendig å omgå cerebralkarene med alvorlige sirkulasjonsforstyrrelser, spesielt etter et slag. Konsekvensene kan forverre pasientens tilstand uten å observere rehabiliteringsperioden.

Hvordan og når utføres kirurgisk bypassoperasjon?

I hjertepraksis gjennomgår noen pasienter bypasskirurgi. Dette er en kirurgisk behandlingsmetode, som ofte brukes til ulike hjertesykdommer (trombose, hjerteinfarkt). Dette radikale tiltaket er kun organisert i alvorlige tilfeller i fravær av effekt fra konservativ terapi.

Shunting er en manipulasjon utført i den kirurgiske avdelingen der blodstrømmen i hjertets kar er gjenopprettet. Til dette formål brukes shunts. Med deres hjelp er det mulig å omgå den innsnevrede delen av fartøyet. Som en shunt blir personens egne blodkar (saphenøs ven eller indre thoracal arterie) oftest brukt. I de fleste tilfeller er en slik operasjon organisert i nærvær av koronar hjertesykdom.

Denne sykdommen er forårsaket av nedsatt blodgass i kranspulsårene som mater selve hjertet. På grunn av mangel på oksygen utvikler seg iskemi. Dette manifesteres oftest av angina angrep. I mer alvorlige tilfeller utvikler akutt myokardinfarkt.

AKSH har sine egne indikasjoner og kontraindikasjoner. Det er 3 absolutte avlesninger for hvilke denne manipulasjonen utføres:

• innsnevring av lumen i venstre kranspulsårer med mer enn 50%;
• total stenose av kranspulsårene på mer enn 70%;
• uttalt innsnevring av interventrikulærarterien i det proksimale området i kombinasjon med to stenoser av andre arterier i hjertet.

Det er en rekke patologiske forhold der rangeringen anbefales. Denne gruppen inkluderer alvorlig angina pectoris, som ikke er egnet til medisinbehandling, proksimal trombokjøring av koronararterien, angina pectoris av funksjonell klasse 3 og klasse 4, akutt koronarsyndrom (ustabil angina), akutt iskemi etter angioplastikk eller stenting, myokardinfarkt, uttalt hjertesykdom - test før noen kirurgisk inngrep, iskemisk form av lungeødem.

Indikasjoner inkluderer innsnevring av stammen til venstre koronararterie med 50% eller mer, en trivaskulær lesjon. Ofte er shunting et ekstra mål når du utfører operasjoner på hjerteventiler, om ventrikulær septaldefekt og aneurisme. Shunting bør ikke utføres med en total lesjon av alle koronarbeholdere, med en reduksjon i blodutslippene i venstre ventrikel til 30% eller mindre og kongestiv hjertesvikt. En slik operasjon er kontraindisert ved nyresvikt, alvorlig lungesykdom og kreft. Farlig bypass kirurgi i alderdommen.

Det finnes 4 hovedtyper av AKSH:

• etter type kardiopulmonal bypass;
• uten det
• shunting på hjertet, som slår i forhold til kunstig blodsirkulasjon;
• shunting på bakgrunn av alvorlig angina, begrenser menneskelig aktivitet.

Under operasjonen brukes naturlige og kunstige transplantater. Shunting er en mikrokirurgisk operasjon, fordi legen jobber med små arterier med en diameter på 1-2 mm. Prosedyren krever bruk av spesielle binokulære sløyfer. I stedet kan du bruke et operasjonsmikroskop.

Generell anestesi er nødvendig. I tilfelle av et kontrakterende hjerte kan epiduralbedøvelse være nødvendig. Pass på å gjøre et snitt i brystbenet og åpne brystet. Denne prosedyren varer fra 2 til 6 timer, avhengig av graden av obstruksjon av koronararteriene. Parallelt blir graft tatt.

Deretter utføres kanylering og skanninger påføres. Ikke glem sikkerhetsforanstaltninger. Pass på å forhindre emboli. Når shunting først overlappes distalt, og deretter proksimale anastomosene. Etter hovedstadiet er kunstig blodsirkulasjon slått av. Deretter er dekanulasjonen organisert.

Snittet i brystbenet sutureres. All væske suges fra perikardialsekken. Koronararterie bypass kirurgi krever arbeidet til et helt team av spesialister (lege, assistent, anestesiolog, sykepleiere). Shunting uten kunstig sirkulasjon har sine fordeler. Disse inkluderer lav invasivitet av blodceller, kortere varighet av operasjonen, mindre risiko for komplikasjoner, raskere rehabilitering av en syke person.

I noen år har personer som har gjennomgått skifte vært i intensivavdelingen. Mange av dem er koblet til en ventilator. Denne perioden kan vare opptil 10 dager. Alle rehabiliteringsaktiviteter er delt inn i primær og sekundær. Primær rehabilitering er organisert innenfor sykehusets vegger.

Etter at en person går på uavhengig pust, er det nødvendig med pusteøvelser. Det er nødvendig for å forhindre stagnasjon i lungene. Like viktig er omsorg for postoperative sår. Deres behandling og dressing er nødvendig. Sår helbrede innen 1-2 uker. Beinene i brystbenet vokser sammen i 4-6 måneder.

De er festet med spesielle metallsømmer. Etter operasjonen anbefales det å bære bandasje. Det er forbudt å vaske de første 2 ukene, da infeksjon av postoperative sår er mulig. Rehabiliteringsperioden innebærer en diett. Det er nødvendig fordi risting karakteriseres av et ganske stort blodtap. Hvis anemi utvikler seg, bør dietten bli beriket med matvarer som inneholder mye jern (kjøtt, lever og andre biprodukter).

Et viktig aspekt i postoperativ perioden er forebygging av trombose og pulmonal tromboembolisme.

Alle operasjoner trenger å ha kompresjonsstrikk (elastisk strømper). I neste fase av rehabilitering er det nødvendig å øke motoraktiviteten. Pasienter anbefales å besøke sanatoriet eller slappe av på sjøen. Etter noen måneder blir stresstester utført for å vurdere hjertefunksjonen og tilstanden til blodstrømmen i den.

Sykkel ergometri eller tredemølle test er organisert. Hvis du ikke følger anbefalingene fra legen i den postoperative perioden, så er et tilbakefall mulig (utseendet av nye aterosklerotiske plakk og blokkering av arteriene). Den andre operasjonen kan være kontraindisert for slike pasienter. I fravær av symptomer på angina, bør personen gradvis øke motorbelastningen. I første omgang anbefales det å gå på en avstand på 1000 m, da blir den økt. Etter kranspulsoperasjon på et fungerende hjerte er risikoen for komplikasjoner mindre.

Tilbakevendende kirurgi ved kranspulsårene

Sammendrag og avhandling om medisin (14.00.44) om emnet: Indikasjoner for gjentatt myokardial revaskularisering i tilbakevendende angina etter koronararterie bypassoperasjon

Avhandlingen om medisin på emnet Indikasjoner for re-revaskularisering av myokardiet ved tilbakevending av angina etter koronararterie-bypassoperasjon

RUSSISK AKADEMI MED MEDICAL SCIENCES ALL-RUSSIAN SCIENTIFIC SURGERY CENTER

På rettighetene til manuskriptet UDC 616.127-009.72-036.651-089.86

ISAEVA Mahluga Fikret Kyzy

INDIKASJONER FOR Å REPEATERE MYOKARDIAL REVASCULARISERING PÅ RECURRENCE OF STENOCARDIA AFTER AORTOCORONARY SHUNTING

(14.00.06 - kardiologi 14.00.44 - kardiovaskulær kirurgi)

Sammendrag av avhandling for graden av kandidat i medisinsk vitenskap

Arbeidet ble utført i Institutt for hjertekirurgi av det russisk-russiske vitenskapelige akademiske all-russiske vitenskapelige senter for kirurgi.

Statens prisvinner, doktor i medisinske vitenskap, professor B. V. Shabalkin

Doktor i medisinsk vitenskap, professor GI Kassirsky doktor i medisinsk vitenskap, professor V. T. Selivanenko

Institutt for kirurgi dem. A.V. Vishnevsky RAMS

Prosjektforsvaret finner sted " 1992

på " timen på møtet av det spesialiserte vitenskapelige rådet (K.001.29) på det russisk-russiske vitenskapelige senter for kirurgi ved det russiske akademiske medisinske fag (119874, Moskva, Abrikosovsky Lane 2).

Avhandlingen finnes i biblioteket til det all-russiske vitenskapelige senter for medisinske vitenskap

Sammendrag publisert " 1992

Spesialisert vitenskapelig råd, doktor i medisinske fag, professor

Foreløpig er iskemisk hjertesykdom en av de vanligste sykdommene. 1 En spesiell plass i behandlingen er opptatt av den kirurgiske metoden for myokardial revaskularisering. I fravær av en positiv effekt av medisinering, er en påvist høy effektiv behandling behandlingsmetode koronar arterie bypass kirurgi (V.S. Rabotnikov et al. 1986, B.V. Shabalkin 1987, VI Burakovsky et al., 1989, L.Egloff et.al 1984 ).

Det har vært mer enn noen tiår siden den første operasjonen av koronar-bypass-kirurgi i vårt land, og med hvert år øker antallet opererte pasienter. Etter hvert som antallet opererte pasienter øker, øker observasjonstiden for pasienter på lang sikt. ■ Noen av dem har tilbakevendende symptomer på hjerteinfarkt. Dette kan skyldes utviklingen av den systemiske aterosklerotiske prosessen, endringer i shunts, samt tekniske feil i å utføre selve operasjonen. Hver av disse årsakene til forskjellige tider etter at operasjonen kan føre til retur. Stenokardi (V. L. Gould et al. 1984, A. D. Fishner et al. 1987).

Hvert år har 25 l av pasienter som opereres for koronar hjertesykdom, et tilbakefall av angina pectoris. I de fleste tilfeller, med gjentakelse av stenokardi, er konservativ terapi ineffektiv og gjentatt kirurgisk inngrep blir den metode som er valgt for behandling hos slike pasienter.

Selv en metode som angioplastikk av kranspulsårene

Det regnes som en svært effektiv metode for behandling av primære pasienter med koronar hjertesykdom og er til en viss grad et alternativ til koronararterie bypass kirurgi under visse forhold etter kirurgi, nemlig med gjentakelse av angina, konkurrerer ikke med gjentatt kirurgi.

Imidlertid er gjentatt myokardial revaskularisering en mer komplisert operasjon. Kompleksiteten i operasjonen skyldes forstå årsaken til tilbakefall av smerte, vaskulær pode utvalg, evaluering av betydning bekymret arteriene og deres relasjon til manifestasjon av koronar hjertesykdom, etablering av volumet av intervensjon, og til slutt definisjonen av indikasjonene for reoperasjon på bakgrunn av prognosen for "kvalitet" av pasientens liv etter det.

Dette problemet i vårt land er i første fase av utviklingen og krever derfor en omfattende studie. Først og fremst virker det nødvendig å identifisere en gruppe pasienter? Tilbaketrukket angina pectoris, velg blant dem kandidater for kirurgisk behandling og avgjøre muligheten for gjennomføringen.

Dette problemet kan løses ved å analysere pasientens kliniske og hagiografiske tilstand, og identifisere betingelsene og faktorene som forårsaker alvorlig tilbakevendende angina. Siden antallet pasienter med tilbakevendende angina i vårt land vokser i All-Russian Scientific Center of Medical Sciences, har utviklingen av problemet med behandling av slike pasienter begynt.

Vårt arbeid er dedikert til å identifisere slike pasienter og identifisere blant dem en gruppe pasienter som på dette stadiet kan anses som kandidater for gjentatt kirurgisk behandling. •

Målet med arbeidet var behovet for å utvikle indikasjoner på gjentatte operasjoner hos pasienter med tilbakevendende angina etter.

koronar arterie bypass grafting basert på en differensiell vurdering av tilstanden deres i sent postoperativ periode. Målet med studien:

1. Å identifisere egenskapene til tilbakevendende angina og dynamikken i pasientens funksjonstilstand i lys av indikasjoner på gjentatte operasjoner.

2. Bestem indikasjonene for gjentatt myokardial revaskularisering 'på grunnlag av klinikken, vurdering av lesjonen av koronarbunnen, kontraktilitet i venstre ventrikulær myokardium.

3. Bestem volumet av myokardial revaskularisering, avhengig av klinikken og tilstanden til koronar-arterie-bypassoperasjonen.

4. For å studere resultatene av gjentatte operasjoner

Arbeidet er basert på den første opplevelsen av gjentatte operasjoner av myokardial revaskularisering og kan ikke kreve en endelig løsning på hele problemet. Som med introduksjonen av primære operasjoner i klinikken, så i denne saken, som er en del av det store problemet med behandling av hjertesykdom, med opphopning av erfaring, kan klargjøringer og endringer i indikasjonene gjøres. Det er også mulig, fremveksten av nye tilnærminger. Men på dette stadiet analyserer vi vår første erfaring, og vi håper at å øke dette spørsmålet vil tiltrekke seg mer oppmerksomhet til problemet, og la oss ta en mer ansvarlig tilnærming til valg av pasienter for gjentatte inngrep.

For første gang ble det på grunnlag av en klinisk-angiografisk analyse av tilstanden til pasienter med tilbakevendende angina etter bypasstransplantasjon av aorta koronararterien, bestemt indikasjoner på gjentatte myokardiale revaskulariseringsoperasjoner.

Faktorene som påvirker alvorlighetsgraden av tilbakevendende angina, deres prognostiske verdi.

Det nødvendige volumet av gjentatt revaskularisering ble bestemt avhengig av signifikansen av arteriene, tilstanden til den distale kanal av koronarbeholdere og myokardiet i venstre ventrikel.

Det vurderes om de direkte resultatene av gjentatte operasjoner.

Det oppnådde resultatet av studien tillater å skille en gruppe pasienter med tilbakevendende angina etter koronararterie bypass kirurgi. som viser gjentatt myokardial revaskularisering

- Det ble fastslått at evnen til å utføre reoperasjon avhenger hovedsakelig av tilstanden til den distale kanalen til den fremre intervensjonære arterien, som er ansvarlig for blodtilførselen av den største regionen i venstre ventrikulær myokardium

Prinsipper for å bestemme en tilstrekkelig mengde re-revaskularisering er utviklet.

Gjennomføring i praksis.

.De viktigste bestemmelsene og konklusjonene av avhandlingen er introdusert til den daglige øvelsen av Institutt for hjerteoperasjon av ESCC RAME

Avhandlingen materialet er presentert og diskutert: i en felles konferanse.otdelov hjertekirurgi, intensivbehandling, -Department av kunstig hjerte og sirkulasjonsstøtte, laboratorier IR intraope-diagnose kosthold, rask diagnose ENTSH RAMS 5 / 11-1992 av

Volum og struktur av arbeidet.

Avhandling fremsatt. på skrivemaskinens sider

teksten inneholder tabeller. tegninger. Referanser inkluderer 188 kilder, 25 av dem på russisk, 163 i utenlandsk.

Arbeidet består av introduksjon, fire kapitler, konklusjoner, praktiske anbefalinger og bibliografi.

Kliniske undersøkelser materiale fremstilt av pasientdata 201 med recidivangina på forskjellige tidspunkter etter aortokornarnogo bypass, noe som utgjorde 20% av det totale antall pasienter som er operert for koronarsykdom i Department of Surgery, RAMS VNTSH '(Head - Professor BA Konstantinov) SA siden 1980 -1991gg. Blant pasientene hersket mannlige (196) mennesker. Gjennomsnittlig pasientalder var 53,5 +/- 0,5 g (46-55 l).

Før den første operasjonen hadde 198 (99%) pasienter en tilstand i henhold til alvorlighetsgraden av angina pectoris i III-IY funksjonsklassen i henhold til klassifiseringen av New York Heart Association

og bare i 3 (1%) II. Symptomer på hjertesvikt ble observert hos 13 (10%) - I artikkel 7 pasienter, II-B-pasienter. Samtidige sykdommer forekom hos 54 (32%): 49 ■ led av hypertensjon, 5 diabetes mellitus. I 32 (19%) ble det registrert myokardiske cikatricial endringer på elektrokardiogrammet, i 19 i antero-septal-regionen, i 10 i den bakre basale og i 3 i sidevæggen. Venstre ventrikulær hypertrofi ble påvist hos 6 (4%) pasienter.

Under koronar angiografi ble omfanget av skade på koronararteriene evaluert av tilstanden til deres distale kanal. Under ventrikulografi ble segmentell kontraktilitet og integral venstre ventrikulær funksjon evaluert. Hos 72 (56%) pasienter ble tre vaskulære lesjoner identifisert, i 36 (28%) lesjoner av to, og i E (8%) lesjoner av en kranspulsårer. Stenose i venstre kranspulsår ble diagnostisert hos 10 (8%) pasienter.

Segmental kontraktilitetsforstyrrelser ble notert hos 56 (ABl) pasienter: i form av hypokinesi i. 43, akinesi hos 13 pasienter. En reduksjon i venstre ventrikulær ejektionsfraksjon under 0,4 ble observert hos bare 3% av pasientene.

Pasientene gjennomgikk koronar arterie bypass grafting fra 1 til 7 koronararterier. Hos 5 pasienter ble den kombinert med mammakoronær anastomose. I 9 tilfeller ble bypass-kirurgi supplert med andarterektomi fra høyre kranspulsårer. I tillegg til koronar-arterie-bypass-graftet ble en pasient gjenplantert i den venstre felles karoten arterien på grunn av sin aterosklerotiske lesjon.

92 (72%) fullstendig myokardial revaskularisering ble utført, 37 (29%) mislyktes i å gjenopprette tilstrekkelig blodstrøm på grunn av en diffus vaskulær lesjon.

. Innledende undersøkelse ved spørreskjema utført

alle pasientene i gjennomsnitt etter 64,1 +/- 0,3 måneder. etter operasjonen (1 måned-10 år) til måldato 10-1990. Statistisk behandling av materialet ble utført i avdelingen for AMC VNTSH RASH-st. Ingeniør T. Kislukhina, brukt i beregningene. Fishers eksakte metode, Wilcoxon test, faktoranalysemetode ved bruk av koblingskoeffisienter.

RESULTATER OG DISKUSJON for- finne årsakene til recidivangina etter aortoko-ronarnogo skifting og klinisk analyse, av pasientene var rassmrtrena frekvensen for dens forekomst i forskjellige perioder - det er opp til 3 måneder, fra 4 opp til et år, og mer enn ett år etter operasjonen. Følgelig ble dynamikken i pasientens funksjonelle tilstand sporet.

Innen 3 måneder etter bypassoperasjon ved kranspulsår ble tilbakefall observert hos 76 (38%) av 201 pasienter, hvorav 19% hadde klinisk alvorlig angina-III-IV funksjonell klasse. Fra 4 måneder til 1 år ble retur av angina pectoris observert hos andre 56 (28%) pasienter. Andelen pasienter med alvorlig angina M1-IV funksjonell klasse økte fra 19 til 33%. I senere perioder - mer enn 1 år etter operasjonen ble det observert tilbakevendende angina hos 60 (34%) pasienter. Alvorlig angina i III-IV-funksjonsklassen i denne perioden er allerede observert hos 58% av alle undersøkte pasienter.

Dermed viser dataene som er oppnådd at andelen pasienter med alvorlig tilbakevendende angina gradvis er tilbake med en økning i perioden etter den primære operasjonen av koronararterie-bypassoperasjon. 129 pasienter etter operasjonen ble undersøkt hos pasienten

forhold. De utførte: elektrokardiografi, stresstester, re-coronaroshuntography.

Det ble funnet at hovedårsaken til tilbakevendende angina i de ovennevnte postoperative perioder var obstruksjon av koronararterie-bypass-transplantater. I løpet av de første tre måneder etter operasjonen, og dets andel blant alle retur forårsaker angina var 80 X miokarda.kak ufullstendig revaskularisering angina forårsake gjentakelse kombinert med obstruksjon av shunter og observert i henholdsvis 20%, ZZH, 341 tilfeller av tidsstyrings-postoperative periode.

Det var ingen progresjon av aterosklerose i koronararteriene i løpet av de tre første månedene etter operasjonen. I en lengre periode, et år eller mer etter den primære bypassoperasjonen, forårsaket det tilbakefall av angina pectoris i henholdsvis 71 og 21% av tilfellene. Dessuten ble denne grunnen også kombinert • som regel med hindring av shunts.

I henhold til den norske og utenlandske litteratur i tidlige postoperative periode, på grunn av lukking av aortocoronary transplantater har en tendens til trombose og intimal hyperplasi fiber (BV Shabalkin et al. 1984 CS. Arbeiderne et al. 1985, N. T Kouchoukos et. al. 1978, VO Biork et al., 1981, B. V Lytle et al., 1985). På langt avstand er årsaken til nedleggelsen av shunts deres aterosklerotiske endringer. (1. Spray et.al 1977, C. M Grondin 1986).

For å forutsi og identifisere faktorer som bidrar til utviklingen av alvorlig postoperativ angina delte vi de studerte 129 pasientene i to grupper. Den første gruppen besto av 64 pasienter, med moderat alvorlig angina, deres tilstand korresponderte med P-funksjonen

klasse. I den andre gruppen ble 65 pasienter med en alvorlig postoperativ angina klinikk identifisert, deres tilstand tilsvarer III-IY funksjonsklassen. I hver av disse gruppene undersøkte vi hyppigheten av forekomst av en rekke pre-, intra- og postoperative parametere.

Basert på analysen c1 som en mulig faktor tung posleopratsionnoy angina risiko, har vi identifisert: utbredt koronar arteriesykdom, som er en indikasjon for den multiple koronar bypass grafting (3 og> shunter), dårlig bortre kanalvegg-ized koronararteriene og brudd segmental kontraktilitet av venstre ventrikkel grunn postinfarction cicatricial myokard endringer tabell. 1.

Faktorer som bidrar til utviklingen av postoperativ angina III-IY funksjonsklasse (FC).

Risikofaktorer 'II FC III FC R

arterie lesjoner 22% 37% 0,6 - - / 28 av 34 /. En kraftig reduksjon i den venstre ventrikulære ejektionsfraksjonen øker risikoen for kirurgi betydelig. B er det samme. Tid for lav utkastningsfraksjon bør ikke betraktes som en absolutt kontraindikasjon for kirurgi. Det må vurderes i sammenheng med pasientens kliniske status.

Tilstedeværelsen av en klinikk med alvorlig hjertesvikt er som regel på grunn av omfattende! ® post-infarktendringer i venstre ventrikel. I tilfeller der det var det dominerende symptomet av sykdommen, ble revaskularisering ansett kontraindisert. I fravær av kontraindikasjoner, bør disse pasientene anses som kandidater for hjerte-transplantasjon og inkludert på ventelisten.

Det var ingen slike pasienter i våre observasjoner. I alle 34 tilfeller var klinikken med alvorlig angina enten det eneste eller viktigste symptomet på sykdommen.

Klinikken for hjertesvikt forekom bare hos 5 pasienter, i 3 tilfeller ble det henvist til I-stadium (ifølge Vasilenko-Strazhesko), i 2 tilfeller til P-type artikkel, og vi betraktet det ikke som en kontraindikasjon for kirurgi også. som skyldes hovedsakelig koronarinsuffisiens.

Blant 34 pasienter hadde 4 perioperativ myokardinfarkt. 3 myokardinfarkt i sen postoperativ periode. I intet tilfelle resulterte dette i en reduksjon i kontraktiliteten til venstre ventrikel og ejektionsfraksjon.

Brie alvorlig tilbakefall av angina pectoris hos pasienter med Nycc phg> k-

tenkte vi på muligheten for å omgå ved utkastet? berørte kranspulsårer.

Alvorlig angina klinikk. som regel; indikerer tilstedeværelsen av intakt myokardium hos pasienter med omfattende rubinendringer. Evnen til å utføre en operasjon hos disse pasientene avhenger av tilstanden til den distale kanalen til de berørte koronarbeinene. Blant de observerte pasientene reduserte frakpi? Utslipp ble observert hos 6 pasienter (EF

fi vurdering av resultatene av gjentatt revaskularisering

Den primære betydningen var knyttet til dynamikken i det kliniske bildet av tilbakevendende angina og pasientens tilstand.

Den gjennomsnittlige perioden for postoperativ oppfølging var 1,8 +/- 0,3 år (2 måneder-4 år). Ikke en enkelt pasient på lang sikt etter reoperasjon led av hjerteinfarkt.

Gode ​​resultater av gjentatte operasjoner ble oppnådd hos AND-pasienter (61%) - anginaangrepene forsvant helt, arbeidskapasiteten økte, og det var ikke nødvendig å ta antianginal medisiner (I ■ funksjonsklasse) (figur 1)

Figur 1 Resultatene av gjentatte operasjoner (FC-funksjonell klasse)

Tilfredsstillende resultater ble observert hos 3 (17%) pasienter. angrep skjedde bare med store fysiske belastninger og behovet for å ta nitrater ble betydelig redusert (funksjonsklasse 11).

'Ineffektiv reoperasjon viste seg å være i to pasienter. Pasientens tilstand forverret i ett tilfelle en måned etter operasjonen. Patologiske symptomer ble nesten ikke redusert. Det er smerter i hjertet og bak brystbenet. Det er ingen tegn på hjertesvikt.

I et annet tilfelle gjenopptok anginaangrep etter 3 måneder.

Dermed lar vår første lille erfaring oss å være optimistiske om effekten av gjentatt myokardial revaskularisering hos pasienter med tilbakevendende angina etter aorta og arteriell bypassoperasjon. Det er ingen tvil om at riktig vurdering av indikasjoner på gjentatt kirurgisk inngrep er viktig for effektiv behandling av gjenopererte pasienter.

1. Tilbaketrukket angina etter bypassoperasjon i koronararterien observeres i løpet av de første tre månedene etter operasjonen i 38%, fra 4 måneder til år i 28% og mer enn et år i 33% av opererte pasienter. 2. I de tidlige stadier etter operasjon, er tilbakefall av angina forårsaket av obstruksjon av shunts i 80% av tilfellene. Med religion

Tidspunktet for den postoperative perioden er av økende betydning for utviklingen av tilbakefall av angina pectoris, og fremdriften av aterosklerose, både i koronararteriene og i venøs shunts, finnes i 21 1 tilfeller.

3. Alvorlig klinikk av tilbakevendende angina. III-IV funksjonelle klasse oppstår som regel når man lukker shunts til den fremre interferrikulære arterien. og også samtidig til to andre hovedfartøyer (høyre koronar og konvoluttarterier).

Utvikling av alvorlig postoperativ angina fremme: den opprinnelige flere, omfattende koronar arteriesykdom, med involvering av den distale sengen og nedsatt venstre ventrikulær segmental kontraktilitet, på grunn av post-infarkt arrdannelse

4. Gjentatt myokardial revaskularisering er indikert når den forreste intervensjonære arterien er påvirket og shunten til den er lukket mens den distale kanalen er intakt. Med nederlaget til høyre koronar og konvolutt av arteriene, er operasjonen indikert i tilfeller der det er mulighet for å gjenopprette blodstrømmen i begge arteries bassenger. _

5". Det merkede og volum gjenta revaskularisering avhenge av alvorlighetsgraden av smerteklinikker, arten og graden av koronar bypass graft brukbar tilstand, så vel som toppsegment venstre ventrikulære kontraktilitet. '

b.- Resultatene av gjentatte operasjoner, sporet fra 3 måneder til 4 år, indikerer en forbedring av tilstanden til pasienter i 78 1 tilfeller med fullstendig forsvinning eller betydelig reduksjon i smerte. På det angitte tidspunktet observert vi ikke pasienter med hjerteinfarkt eller dødelige utfall.

P R A C T I U C K E E R E K O M E N D A C II

1. Alle pasienter med en alvorlig angina-postoperativ klinikk er potensielle kandidater for gjenopptakelse av myokardial revaskularisering. For å avgjøre muligheten for implementering er det nødvendig å gjennomføre en gjentatt hagiografisk studie med kontrasterende shunts.

2. Pasienter med tilbakevendende angina pectoris som svarer til funksjonell klasse II, bør være under tilsyn av en kardiolog og skal sendes for koronar angiografi hvis de forverres.

3. Kollaps av myokardets kontraktile funksjon bør ikke betraktes som en absolutt kontraindikasjon for reoperasjon, i tilfeller der de ikke fører til utvikling av alvorlig hjertesvikt. og angina pectoris er det ledende symptomet av sykdommen.

4. En midlertidig tilstand som gjør det mulig å utføre peonering er behovet og muligheten for å gjenopprette blodstrømmen i den fremre, metaelobar arterien, både med sin isolasjon og i kombinasjon med andre lesjonskar.

5. Pasienter med diffuse lesjoner av kranspulsårene og zkekom-reduksjonen i utkastningsfraksjonen, som ikke fører til utvikling av kongestiv hjertesvikt ^ bør inkluderes hvis det ikke foreligger kontraindikasjoner i ventelisten over kandidater for hjerte-transplantasjon.

Arbeid publisert på avhandlingsemnet

1. Gjentatt kirurgi for tilbakevendende angina, etter aortokoronar bypass. - Thoracic og 1 kardiovaskulær kirurgi, 1991, N11, s.16-17 (I medforfatter B. K Shabalkin, I. V. Zhbanov).

2. Langtidsresultater av bypasstransplantasjon av koronararterien ved pasienter etter perioperativ myokardinfarkt. - Aserbajdsjans medisinske tidsskrift, 1991, N2, s. 47-50. (I medforfattere B. B. Shabalkin, I. V. Zhbanov)

3. tilbakevendende angina etter koronararterien bypass kirurgi; årsaker og indikasjoner på reoperasjon. -Materialer av All-Union, skole-seminar av unge forskere og spesialister. Moskva, 1990, s. 20-22 (I medforfattere. KV. Zhbanov).

4. Effekten av perioperativ myokardinfarkt på langvarig kranspulsårssykdom. shunting. -Surgery, 1991, N6, s. 95-97 (medforfatter av B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov). __

5. Kirurgisk taktikk ved gjentatt myokardial revaskularisering hos pasienter med tilbakevendende angina. etter koronararterien bypass kirurgi. - på trykk

(I medforfattere, B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov)

6. Effekt av periopepasjon myokardinfarkt på langsiktige resultater etter koronar arterie bypass-podning. - i lørdag Materialer av Uni Scientists konferanse for unge forskere og spesialister. Baku, 1991, s. 39-41 (I medforfattere I.V.Zhbanov)

© авторов Forfatterlag, 2009

Mottatt 02.11.2009

R.O. BOGDANOV, A.A. Vasiliev,

VL Grigoriev, V.V. Prokudina

ENDOVASKUL BEHANDLING AV AKUTE

Gjentatt myokardinfarkt hos en pasient etter 17 år

ETTER AUTO CAPE AORTOCORONARY SHUNTING

Republikansk klinisk sykehus, Cheboksary

Et klinisk tilfelle som demonstrerer mulighetene for endovaskulær kirurgi for behandling av akutt myokardinfarkt i de første timene ved sykdomsbegrepet vurderes. Det har vist seg at ballongangioplastikk med stenting av kranspulsårene, som er den viktigste metoden for behandling av akutt myokardinfarkt, kan også brukes til pasienter etter bypassoperasjon ved kranspulsårene. Muligheten for endovaskulær intervensjon i den akutte perioden med hjerteinfarkt demonstreres ikke bare på infarkt av koronararterien, men også på autoventil koronar-bypass-transplantater.

Her er det kliniske tilfellet som demonstrerer endovaskulær kirurgi og hjerteinfarktbehandling i de første timene. Det har vist seg at det er mulig å påføre det på pasienten etter aortokoronary shunting. Muligheten for hjerteinfarkt er ikke bare vist på infarkt, men også på aorto-koronarskuddene.

Pasienter med tilbakevendende angina og akutt myokardinfarkt etter koronararterie bypassoperasjon har vært og forblir den vanskeligste pasientkategorien når det gjelder behandlingstaktikk. Begrenset ressurs pode levedyktighet, spesielt autovenous og progresjon av aterosklerose hos nativt koronare vene føre til en gjentakelse av myokardial ischemi og gjenopptagelse av Clinic angina ved forskjellige tidspunkter etter operasjonen, noe som utgjør moderne kardiologi ny oppgave å velge optimale behandlingsstrategier disse pasientene [3, 6]. Ifølge studier var årsaken til tilbakegang av angina pectoris: i 25-30% - funksjonell insuffisiens av shunts (stenose, okklusjon) ved 25-30 - progression av aterosklerose i kranspulsårene, i 35-45% - en kombinasjon av disse årsakene [1, 5]. Gjentatt koronar bypass kirurgi, som det fremgår av mange studier utført på 90-tallet, er ledsaget av en høyere perioperativ dødelighet sammenlignet med primær kirurgisk inngrep [2, 4]. I sin tur gjør det nåværende nivået for utvikling av endovaskulære metoder slik at slike pasienter kan utføre intervensjoner med høy effektivitet både i den innfødte koronarbunnen og i koronarskudd, inkludert i den akutte perioden med hjerteinfarkt. Effektiviteten av denne teknikken kan ses på et klinisk eksempel.

Pasient E., født 1941 (68 år), ble sykehus under ambulanselinjen på det regionale vaskulære sentrum av det republikanske kliniske sykehuset, Helsedepartementet og SR i Tsjekkia med en diagnose av iskemisk hjertesykdom (CHD): akutt myokardinfarkt (AMI) etter 50 minutter fra begynnelsen av brystet smerter.

Ved opptak: Den generelle tilstanden med moderat alvorlighetsgrad, brystsmerter vedvarer, hemodynamikk er stabil. EKG: sinusrytme, hjertefrekvens - 73 per minutt, heving segment STS overføre en negativ T-bølger i ledningene II, III, aVF, S1 - S4 med gjensidige endringer i 1 avli prekordialavledningene, tetting den fremre gren av venstre gren (BPVLNPG ). Fra anamnese: iskemisk hjertesykdom debuterte med anginal form av akutt myokardinfarkt med Q-bølge av fremre vegg i venstre ventrikel i 1990. I 1992 godu koronar bypass grafting (CABG) operasjon utføres: autovenous aortocoronary bypass midtre del av den fremre interventrikulære gren av den venstre koronararterie (LAD), sekvensiell autovenous aortocoronary bypass distale høyre koronararterie (RCA) og den distale cirkumfleks arterie (OA) (fig. 1).

Fig.1. En skjematisk fremstilling av koronararteriene og plasseringen av autovene aortokoronære shunts med anastomoser i pasient E. 1 - stammen til venstre kranspulsårer; 2 - høyre koronararterie; 3 - autovakt shunt til den midterste avdelingen på Primærsykehuset; 4 - sekvensiell autofinert shunt til den midterste delen av PKA og distal OA, 5 - anastomose av den autoveneus koronararterien bypass med den midterste delen av Primær LADA; 6 - anastomose av en sekvensiell autofenøs aorta-koronar shunt med en distal PKA; 7 - anastomose av en sekvensiell autoventil aorta-koronar shunt med en distal OA

I den postoperative perioden forstyrret ikke brystsmerter pasienten, kardiologen ble ikke observert. Forverringen oppstod omtrent 10 dager siden, der flere smertefulle angrep ble observert, som pasienten selv hadde administrert med sublingual nitroglyserin og nitrosorbid. Foreløpig diagnose: Akutt gjentatt myokardinfarkt av den bakre diafragmatiske veggen i venstre ventrikel med overgangen til bakre basale divisjoner. Postinfarkt cardiosklerose (AMI med Q-bølge av den fremre veggen til venstre ventrikel fra 1990). Autovenøs CABG - 2 fra 1992 CHF 11 A, FC 111. Samtidige sykdommer: Hypertensjon, fase III. Konsekvenser av akutt cerebrovaskulær ulykke (ischemisk type cerebrovaskulær ulykke i 1992 og 2003).

Med tanke på den stabile forhøyelsen av ST-segmentet på EKG, vises tidsintervallet på mindre enn 6 timer fra begynnelsen av brystsmerter, nødkoronær angiografi (CAG) med ballongangioplastikk (BAP) og stenting av kranspulsårene. Forberedelse av prosedyren utføres i henhold til standardprosedyren: 1) skriftlig informert samtykke fra pasienten; 2) barbering av lysken på begge sider; 3) Plavix 600 mg (lastdose); 4) aspirin 0,325 mg.

Innen 1 time etter at pasienten ble innlagt til det regionale vaskulære senteret, ble det utført akutt koronar angiografi og shuntografi. På angiogrammer (figur 2 - 10): diffus multi-vaskulær aterosklerotisk lesjon av koronarbunnen.

I øvre midtseksjon er stenosen 50%, i den midterste delen 85% stenose, er den autovene aortokoronære shunten til den midterste delen PZHV LKA delvis retrograd fylt; diagonale grener (DV) stanset til 60% i proksimale seksjoner (figur 2, 3). OA over med ujevne konturer, i den øvre midtseksjonen stenose 75%, i den midterste delen av stenosen opptil 50%, i den distale delen av kritisk stenose; blunt kanten av hjertet (ITC) av hjertet er stenosed til 70% i proksimal seksjon (figur 2, 3).

Fig. 2. Selektiv angiografi av venstre kranspulsårer

(pilen indikerer en autoventil koronar arterie bypass graft til mellomstasjonen

Fylt fragmentarisk retrograd fra LFLM)

Fig. 3. Selektiv angiografi av venstre kranspulsårer i sideprojeksjonen

(pilen indikerer en autoventil koronar arterie bypass graft til mellomstasjonen

Fylt fragmentarisk retrograd fra LFLM)

Autovenous aortocoronary bypass til den gjennomsnittlige avdeling LAD med ujevne konturer føres på tilfredsstillende derpå fylt medium og den distale LAD og retrograd proksimale LAD, den diagonale grenen og den venstre hovedstammen (fig. 4, 5).

Fig. 4. Selektiv shuntografi av en autoventil koronararterie shunt til den midterste delen av LML LVL i lateral projeksjon (langs shunt, den proksimale delingen av LML LMAR, er de diagonale grener retrogradely fylt). Pilen indikerer stasis av kontrast i okkludert PKA

Fig. 5. Selektiv shuntografi av en autoventil koronararterie omgå til midtdelen av LVLV LCA (den proksimale delen av LVLVA LCA, LMA-stammen, de diagonale grener er retrogradely fylt inn av shunt). Pilen indikerer stasis av kontrast i okkludert PKA

PKA med uregelmessige konturer over hele proximal seksjonen stenoses til 75, i øvre midtseksenosene til 70% i midtseksjonen - akutt trombotisk okklusjon (figur 6).

Fig. 6. Selektiv PKA angiografi: a) Venstre skrå fremspring, b) Direkte fremspring.

Pilen indikerer akutt trombotisk okklusjon av midten PKA

Sekventiell autofinert shunt til PKA og OA er okkludert i den proksimale delen (figur 7).

Fig. 7. Selektiv shuntografi av en sekvensiell autoventil koronararterie bypass

til den midterste delen av PKA og den distale OA.

Pilen indikerer okkluderingen av shunten i proksimal

På ledningskateteret gjenkjente koronarlederen okklusjonen av den midterste PKA-delen. I kontrollen CAG PKA: de postoklusive delene av PKA ble kontrastert, ble delen av en sekvensiell autoventil shunt distal til anastomosen med PKA, anastomose av shunten med OA og distal OA (figur 8) fylt gjennom PKA.

Fig. 8. Selektiv angiografi av PKA etter rekanalisering av distal okklusjon.

Distal sekvensiell shunt og distal OA er kontrasterte

Ballongangioplastikken av sekvensiell shuntanastomose med den distale PCA ble utført. Reststenose på 95%. I den proksimale og midtre delen av PKA er det uttalt ujevne konturer langs tandemstenosen opp til 60% (figur 9).

Fig. 9. Selektiv angiografi PKA. Tilstand etter ballongangioplastikk av anastomose av sekvensiell shunt med distalt PKA. Gjennom PKA fylles shuntområdet distalt til anastomosen med PKA, shuntanastomosen med OA og de distale seksjoner av OA. Pilen indikerer 95% stenose av den distale PKA på nivået av anastomosen med en shunt

Deretter blir en sekvensiell shunt selektivt kateterisert med et guidekateter, og rekanalisering av en lang shunt okklusion utføres med en koronar guide. Kontroll shuntografiya: Autovoll sekvensiell shunt til den midterste delen av PKA med uttalt ujevne konturer på stedet nært til anastomosen med PKA, med tandemstenoser opptil 90, anastomosen med PKA stanset til 95% (figur 10).

Fig. 10. Selektiv shuntografi. Autogenøs sekvensiell shunt til den midterste delen av PKA med markert ujevne konturer i området nær ved anastomosen med PKA,

med tandemstenoser opptil 90%, anastomose med PKA-stenoser opp til 95%

Ved forsøk på å føre en koronarleder fra en shunt til PKA utviklet ventrikulær fibrillasjon gjennom anastomosen. Komplekse gjenopplivingstiltak ble utført, defibrillering med en utladning på 300 J. Sinusrytmen ble gjenopprettet, hemodynamikken ble stabilisert, hvorefter endovaskulær intervensjon ble videreført.

En koronar dirigent i området 90% stenose av en sekvensiell shunt på stedet proksimal til anastomosen med PKA ble utført og implantert en Pro-Kinetic2,25-18,0 mm koronarstent med et tilfredsstillende angiografisk resultat. Det var ikke mulig å utføre koronarlederen fra sekvensiell shunt til PKA gjennom anastomosen (figur 11).

Fig. 11. Selektiv shuntografi: a) før stenting av shunt, b) etter shunting.

Pilene indikerer en stent implantert i en shunt proximal til anastomosen med PKA

Cuchetom tilfredsstillende tilstand for sekvensiell shunt del RCA - OA og fyller derpå distal OA, til tilstrekkelig revaskularisering av den bakre vegg av venstre ventrikkel besluttet å utføre ballong-angioplastikk og stenting PKA anastomose shunt adgang via PKA. I følge guidekateteret installert i PKA ble koronarveiledningen gjennom PKA-shuntanastomosen gjennomført i en sekvensiell shunt. En leder i området 95% stenose i midten PKA med en overgang til en shunt etter predilasjon med et ballonkateter på 2,5-15,0 mm ble utført og implantert en koronar stent "Presillion2.75-17.0 mm". Ved kontrollen CAG PKA: reststenose 75% Fig. 12a). Postdilasjon med et ballonkateter på 3,0-15,0 mm ble utført med et godt angiografisk resultat. Kontroll CAG: PCA fylt hele, bakre interventrikulære gren og bakre sidegren av den høyre koronararterie tilfredsstillende fylt, gjennom stentet anastomosen PKA fylte delen av shunt sekvensielle shunt på området PCD OA og distal OA (figur 12 b.).

Fig. 12. Selektiv angiografi PKA. Stadier av endovaskulær kirurgi for ballongangioplastikk og stenting av 95% stenose i den midterste delen av PKA med en overgang til en shunt: a) før angioplastikk, b) etter.

Pilene indikerer en stent implantert i en PKA med en overgang til en sekvensiell shunt.

En skjematisk avbildning av plasseringen av koronarstentene i pasient E. er vist i fig. 13.

Fig. 13. Skjematisk fremstilling av plasseringen av koronarstenter i pasient E.:

1 - stent installert i sekvensiell shunt proximal til anastomose med PKA; 2 - stent,

distal PCD installert i en sekvensiell shunt

Pasienten ble overført under dynamisk observasjon til anestesiologien og gjenopplivningsavdelingen, hvor 4 timer etter normalisering av blodkoagulasjonsparametere ble intraduseren fjernet. På den andre dagen i den postoperative perioden ble pasienten overført til kardiologisk avdeling.

EHOKS før utladning: LV CRD - 5.4 cm; LV CRV - 4,0 cm; PP - 71 ml; PV - 50%; Hypokinesi av den bakre phrenic-veggen til venstre ventrikel. Mitral regurgitation 2. grad. Tricuspid regurgitation 2 ss. Venstre atrium: 4,5 x 5,5 cm

EKG før utslipp: sinus bradykardi, tegn på venstre ventrikulær hypertrofi. BPVLNPG. Cicatricial endringer i den fremre peregorodochnoy og anteropartikulære områder i venstre ventrikel. I fører - patologisk Q-bølge; STv II, III, aVF-segmentet på konturen med overgangen til det negative. T.

Pasienten ble tømt den 14. dagen etter operasjonen i en tilfredsstillende tilstand uten slag.

1. En guide til endovaskulær kirurgi i hjertet og blodårene / Ed. LA Bokeria, B.G. Alekyan. T. 3: Røntgen endovaskulær kirurgi for koronar hjertesykdom. M. NTSSSH dem. AN Bakulev RAMS, 2008. s. 438-456.

2. Alekyan B. G. Buziashvili, Yu.I. Transluminal ballongangioplastikk hos pasienter med angina tilbake etter koronararterie bypass kirurgi // Faktiske problemer med kardiovaskulær kirurgi: Gjennomgang av den internasjonale vitenskapelige konferansen. M. 2005.

3. Babunashvili A.M. Zhbanov I.V. Abugov S.A... Resultater av transluminal koronarangioplastikk hos pasienter med tilbakevendende angina ved ulike tider etter koronararterie-bypassoperasjon // thoracisk og serd.-kar. HIR. 2007. № 2. S. 16-21.

4. Blokker P.C. Nødoperasjon etter perkutan koronar angioplastikk og CABG // Ann. Thorac. Surg. 2005. Vol. 36, nr. 3 s. 176-181.

5. Brener S.I. Ellis S.G. Gjenta revaskularisering hos pasienter med tidligere CABG: angioplastikk eller kirurgi. // ACC Curr. J. Anmeldelse. 1997. Vol. 6. s. 46-49.

6. De Scheerder I.K. Strauss B.H. Stenting av venøs bypass grafts: en ny behandlingsmodalitet for pasienter // Amer. Heart J. 2006. Vol. 123, nr. 4. R. 1046-1054.

© Alle rettigheter reservert. Bruk av materialer uten skriftlig samtykke er forbudt.

Hva er bedre stenting eller shunting?

Ofte spørsmålet "Hva er bedre stenting eller shunting?" Spurt ikke bare av pasienter. Noen ganger sier eminente leger: "Stentene dine er tilstoppede og tjener ikke lenge." Er det så?

På bildet vurderer min far spørsmålet "å operere eller ikke?"

Resultatene av en treårig oppfølging av pasienter under en vitenskapelig undersøkelse av syntaks foreslår at:

Stenting er egnet når lesjonen ikke er kompleks.

Shunting forblir standard for omsorg for pasienter med komplekse vaskulære lesjoner.

Kompleksiteten til en lesjon forstås som antall lesjoner hos en pasient i karene og hvor kompleks hver av dem er.

Således, hvis en pasient har en kort plakk i et fartøy, så er det definitivt bedre å gjøre stenting, og hvis det ikke anses å begrense, er det bedre å utføre en bypass enn å stent hver av dem.

Er det en linje som vi sier: "Alt. Her er en stor operasjon bedre - shunting?

For tiden er det en skala hvor du objektivt kan vurdere graden av kompleksitet av lesjonen. Jo flere enheter vi teller i en pasient, desto vanskeligere er nederlaget. Denne skalaen heter SyntaxScore http://www.syntaxscore.com (last ned kalkulator og lær hvordan du bruker den).

Det antas at med en komplisert lesjon, bør SyntaxScore> 33 og koronar arterie bypass kirurgi utføres.

Med SyntaxScore 23-32 begynner antall hendelser (MACCE) først etter 3 år, hovedsakelig på grunn av gjentatte inngrep (bypass viser et mindre antall hendelser). Imidlertid forblir risikoen for død, hjerneslag, hjerteinfarkt det samme. Det vil si at stentede pasienter, i dette tilfellet, vil komme til deg oftere på stenting, men de vil ikke dø oftere.