33 antiplatelet narkotika, en liste over over-the-counter narkotika

Antiplatelet-midler er en gruppe medikamenter som forhindrer at blodceller stikker sammen og danner blodpropp. Listen over antiplatelet medisiner for reseptbelagte legemidler ble gitt av lege Alla Garkusha.

Antikoagulanter og antiplatelet midler, hva er forskjellen

Hvis det er skade i kroppen din, blir blodplater sendt til skadestedene, der de holder sammen og danner blodpropper. Det stopper blødning i kroppen din. Hvis du har et kutt eller sår, er det ekstremt nødvendig. Men noen ganger blir blodplater gruppert inne i et blodkar som er skadet, betent eller har aterosklerotiske plakk. Under alle disse forholdene kan blodplateakkumulering føre til dannelse av blodpropp i karet. Blodplater kan også holde seg sammen rundt stenter, kunstige hjerteventiler og andre kunstige implantater som er plassert inne i hjertet eller blodkarene. Balansen mellom de to prostaglandinene: prostacyklin vaskulært endotel og blodplate tromboxan forhindrer adhesjon av blodplater og dannelsen av celleaggregater.

Det er forskjell mellom antiplatelet og antikoagulantia.

• Antiplatelet midler er stoffer som forstyrrer celleaggregering (stikker) og forhindrer dannelsen av blodpropper. De gis til personer som har stor risiko for blodpropper. Antiplatelet-midler har en mildere effekt.
• Antikoagulanter er stoffer som forstyrrer koagulasjon. Antikoagulanter er foreskrevet for å redusere utviklingen av hjerteinfarkt eller hjerneslag. Dette er tung artilleri for å bekjempe trombose.

• heparin,
• Dicumarol (warfarin),
• leech spytt

Disse stoffene kan brukes som profylakse for forebygging av dyp venetrombose, emboli, samt behandling av tromboembolisme, hjerteinfarkt og perifer vaskulære sykdommer. Ovennevnte midler hemmer vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorer og aktivering av antitrombin III.

Ingen blodpropper!

Antiplatelet (antiplatelet) og antikoagulant terapi ligger til grunn for forebygging av tilbakefallende slag. Selv om ingen av dem eller andre legemidler kan defragmentere (ødelegge) adherente blodceller (trombus), er de effektive for å bevare blodproppen fra ytterligere vekst og videre fra vaskulær okklusjon. Bruk av antiplatelet midler og antikoagulantia har gjort det mulig å redde livene til mange pasienter som har hatt hjerneslag eller hjerteinfarkt.

Til tross for potensielle fordeler, er ikke antiplatelet terapi indisert for alle. Pasienter med lever- eller nyresykdommer, magesår eller gastrointestinale sykdommer, høyt blodtrykk, blødningsforstyrrelser eller bronkial astma krever en spesiell dosejustering.

Antikoagulanter anses å være mer aggressive enn antiplatelet. De anbefales hovedsakelig for personer med høy risiko for hjerneslag og pasienter med atrieflimmer.

Selv om antikoagulantia er effektive for disse pasientene, anbefales de vanligvis bare for pasienter med iskemisk slag. Antikoagulanter er dyrere og har høyere risiko for alvorlige bivirkninger, inkludert hematom og hudutslett, blødninger i hjernen, mage og tarm.

Hvorfor trenger vi antiplatelet terapi?

Pasienten er vanligvis foreskrevet disaggreganter, hvis historien inkluderer:

• koronar arteriesykdom;
• hjerteinfarkt;
• sår hals
• slag, forbigående iskemiske angrep (TIA);
• perifer vaskulær sykdom
• I tillegg foreskrives antiplateletmidler ofte i obstetrik, for å forbedre blodstrømmen mellom mor og foster.

Antiplatelet terapi kan også foreskrives til pasienter før og etter prosedyrene angioplastikk, stenting og koronararterie bypass kirurgi. Alle pasienter med atrieflimmer eller hjerteventilinsuffisiens er foreskrevet antiplatelet medikamenter.

Før du går videre til beskrivelsen av de ulike gruppene av platehemmende behandling og komplikasjoner forbundet med bruken, jeg ønsker å sette en stor og fet utropstegn: klopidogrels spøke med! Selv de som selges uten lege resept, har bivirkninger!

Nonprescription List of Antiplatelet Agents

• Preparater basert på acetylsalisylsyre (aspirin og tvilling Brødrene): Aspirin Cardio, trombo-ass, cardiomagnil, kardiASK, atsekardol (den billigste), aspikor og andre;
• legemidler fra Ginkgo Biloba-anlegget: ginos, bilobil, ginkio;
• vitamin E - alfa-tokoferol (formelt ikke i denne kategorien, men utviser slike egenskaper)

I tillegg til Ginkgo Biloba har mange andre planter antiaggregatoriske egenskaper, de må spesielt brukes nøye i kombinasjon med medisinering. Vegetabilske antiplatelet midler:

• blåbær, hestekastanje, lakris, niacin, løk, rødkløver, soya, mos, hvete gress, og willow bark, fiskeolje, selleri, tyttebær, hvitløk, soyabønner, ginseng, ingefær, grønn te, papaya, granateple, løk, gurkemeie, johannesurt, hvetegress

Det skal imidlertid huskes at den kaotiske bruken av disse plantestoffene kan føre til uønskede bivirkninger. Alle midler skal kun tas under kontroll av blodprøver og konstant medisinsk tilsyn.

Typer antiplatelet narkotika, klassifisering

Klassifisering av antiplatelet narkotika bestemmes av virkningsmekanismen. Selv om hver type fungerer på egen måte, hjelper alle disse verktøyene med å holde blodplater i klemme og danner blodpropper.

Aspirin er mest vanlig blant antiplatelet midler. Den tilhører cyklooksygenasehemmere og forhindrer intensiv dannelse av tromboxan. Pasienter etter et hjerteinfarkt ta aspirin for å forhindre ytterligere blodpropper i arteriene som mater hjertet. Lav dosering av aspirin (noen ganger kalt "baby aspirin") når det tas daglig kan hjelpe.

Klassifisering av antiplatelet midler

• ADP reseptor blokkere
• glykoproteinreseptorblokkere - IIb / IIIa
• fosfodiesteraseinhibitorer

interaksjon

Andre legemidler du tar kan øke eller redusere effekten av blodplastermedisiner. Sørg for å fortelle legen din om hvert legemiddel, vitaminer eller urte kosttilskudd som du tar:

• medisiner som inneholder aspirin
• ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (nvpp), som ibuprofen og naproxen;
• noen hostemedisiner;
• antikoagulanter;
• statiner og andre kolesterolsenkende stoffer;
• narkotika for forebygging av hjerteinfarkt;
• protonpumpehemmere;
• narkotika for halsbrann eller redusert surhet i magen;
• visse medisiner for diabetes;
• Noen vanndrivende legemidler.

Når du tar dekontaminanter, bør du også unngå å røyke og drikke alkohol. Du må fortelle legen din eller tannlegen at du tar antiplatelet narkotika før du gjennomgår noen kirurgisk eller tannprosedyre. Fordi noen narkotika klassifisering av platehemmere reduserer blodpropp evne, og ta dem før operasjonen, risikerer du, da det kan føre til overdreven blødning. Det kan hende du må slutte å ta dette legemidlet i 5-7 dager før du besøker tannlegen eller kirurgi, men ikke slutte å ta medisinen uten å først konsultere lege.

Mer om sykdommer

Snakk med legen din om din sykdom før du begynner å ta antiplatelet terapi regelmessig. Risikoen for å ta medisiner bør vurderes med fordelene. Her er noen sykdommer som du definitivt bør fortelle legen din dersom du er foreskrevet antiplatelet medisinering. Dette er:

• allergi mot antiplatelet narkotika: ibuprofen eller naproxen;
• graviditet og amming
• hemofili;
• Hodgkin's sykdom;
• magesår
• andre problemer med mage-tarmkanalen;
• nyre- eller leversykdom;
• koronar arteriesykdom;
• kongestiv hjertesvikt;
• høyt trykk;
• bronkial astma;
• gikt;
• anemi,
• polypose;
• delta i idrett eller andre aktiviteter som setter deg i fare for blødning eller blåmerker.

Hva er bivirkningene?

Noen ganger forårsaker stoffet uønskede effekter. Ikke alle bivirkninger av anti-blodplatebehandling er listet opp nedenfor. Hvis du føler at du har disse eller andre ubehagelige opplevelser, må du sørge for å fortelle legen din.

Vanlige bivirkninger:

• økt tretthet (tretthet);
• halsbrann;
• hodepine;
• fordøyelsesbesvær eller kvalme
• magesmerter;
• diaré;
• blødning fra nesen.

Sjeldne bivirkninger:

• allergisk reaksjon, med hevelse i ansikt, hals, tunge, lepper, hender, føtter eller ankler;
• hudutslett, kløe eller urticaria;
• oppkast, spesielt hvis oppkast ser ut som kafferom;
• mørke eller blodige avføring eller blod i urinen;
• problemer med å puste eller svelge;
• vanskeligheter med å uttale ord;
• uvanlig blødning eller blåmerker;
• feber, kulderystelser eller ondt i halsen;
• hjertebanken;
• guling av huden eller øynene;
• ledsmerter;
• svakhet eller nummenhet i armen eller benet;
• forvirring eller hallusinasjoner.

Du må kanskje ta antiplatelet medisiner for resten av livet ditt, avhengig av tilstanden din. Du må ta en blodprøve regelmessig for å se blodproppene dine. Kroppets respons på anti-blodplatebehandling bør kontrolleres strengt.

Informasjonen i denne artikkelen er kun til referanse og kan ikke erstatte råd fra en lege.

Antiplatelet terapi er

Trombose, blodplater og antiplatelet midler.

Arteriell trombose, manifestert av patologier som hjerteinfarkt og iskemisk berøring, er den ledende årsaken til død og uførhet i verden. I dannelsen av blodpropper i både fysiologiske og patologiske forhold spiller blodplater en ledende rolle. I vaskulærsengen er de inaktive, og intakt endotel har antitrombotiske egenskaper, da det frigjør stoffer som nitrogenoksid (NO), prostacyklin, vevspsminogenaktivator (t-PA), vævsfaktorinhibitor. Når en endoteldefekt oppstår eller en forandring i skjærspenningen oppstår, oppstår frigjøring av trombogene forbindelser, som utløser koagulasjon (plasma) og celle (blodplate) hemostase.

Adhesjon av blodplater til det skadede endotelet oppstår som et resultat av interaksjonen av kollagen med blodplate glykoproteinreseptorer på membranen, hvor koblingen utfører von Willebrand-faktor (faktor VIII). Etter adhesjon til arterieveggen eller ved interaksjon med spesifikke reseptorer epinefrin, trombin, serotonin, tromboksan₂ (TxA₂) og adenosindifosfat (ADP) blodplateaktivering og aggregering oppstår.

Purin P2Y-reseptorer assosiert med G-proteiner og proteaseaktiverte reseptorer for trombin (PAR) er involvert i å øke blodplateaggregasjonen. Flere typer ADP-spesifikke reseptorer uttrykt av blodplater har blitt påvist i menneskekroppen. P2Y-aktivering₁₂-reseptorer reduserer aktiviteten av adenylatsyklase (AC), som et resultat, blir mengden av cAMP redusert, blodplante degranulering og aktivering oppstår, og til slutt trombusdannelse.

I aktiverte blodplater øker aktiviteten av fosfolipase A2 (PLA2), et sentralt enzym i metabolismen av arakidonsyre. Type 1-cyklooksygenase (COX-1) cyklo-oksygenase katalyserer omdannelsen av arakidonsyre til prostaglandiner, som deretter transformeres til TxA₂. Blodplater uttrykker spesifikke tromboxanreseptorer (TPα), hvor stimuleringen fører til økt primær aktivering av celler forårsaket av trombin eller kollagen.

Trombin interagerer med blodplater gjennom to reseptorer aktivert av proteaser: PAR-1 og PAR-4. Stimulering av disse reseptorene gjennom forskjellige signalmolekyler fører til aktivering av fosfolipase P og inhibering av AC. PAR-1 er den viktigste reseptoren på humane blodplater, den har 10-100 ganger større affinitet for trombin sammenlignet med PAR-4 og forårsaker raskere celleaktivering. Det antas at det er mediert PAR-1-blodplateaktivering gir patologisk trombusdannelse, mens PAR-4 hovedsakelig er involvert i å opprettholde normal hemostase.

Den siste fasen av trombedannelse mediert av glykoprotein-reseptoren Ilb / IIIa, som tilhører klassen av integriner (αIIbβ3) og er de mest tallrike blodplatemembranreseptorer. Interaksjonen av aktivt integrin αIIbβ3 med fibrinogen og von Willebrand faktor gir irreversibel binding av blodplater til fremmede overflater og mellom hverandre for å stabilisere adhesjon, aggregering og klump tilbaketrekking [2].

Legemidler som hemmer blodplateaggregasjonsaktivitet, effektivt forhindrer utvikling av akutte iskemiske hendelser i forskjellige vaskulære bassenger [1].

Klassifisering av antiplatelet midler.

Hovedgruppene av antiplatelet midler er konvensjonelt delt inn i 2 grupper:

1. blodplate reseptor blokkering medisiner
   1. ADP reseptor blokkere
   2. PAR reseptor blokkere
   3. glykoprotein IIb / IIIa reseptor blokkere
2. legemidler som hemmer blodplate enzymer
   1. COX-hemmere
   2. PDE-hemmere

Det bør bemerkes at denne klassifiseringen kan bli betydelig etterfylt i det neste tiåret med nye grupper beskrevet i dette innlegget.

Initial binding av blodplater til den skadede karveggen blir mediert av collagen fartøyet blodplateoverflate glykoprotein VI og grin α2β1, og bindingen av von Willebrand-faktor (vWF) med blodplateoverflate glykoprotein 1b (GP1b-), som danner et kompleks koagulasjonsfaktorer GP1b-IX-V. Dette er et reseptorkompleks til andre ligander blodplate (trombospondin, kollagen og P-selektin), og det leukocytt-integrin αMβ2 prokoagulante faktorer (trombin, kininogen, faktor XI og XII). Resulterer i koaguleringskaskaden, er trombin en kraftig aktivator av blodplater ved binding med to typer av reseptorer: protease-aktiverte reseptorer for trombin-reseptor type 1 (par1) og type 4 (PAR4).

Ved aktivering av blodplater er det positive tilbakemeldingsmekanismer, formidlet av tre grupper av reseptorer - purinreceptorene av ADP P2Y₁ og P2Y₁₂ (aktivert ADP frigitt fra blodplate granulater), 5HT_2A-serotoninreseptorer (det er også i blodplater og frigjort når de aktiveres) og tromboxan-prostanoid A2-reseptorer (TxA₂), som dannes med deltagelse av enzymet COX-1. Bindingen mellom blodplater oppstår med deltagelse av fibrinogen og vWF, som er assosiert med aktiverte αIIbβ3 integiner (det er ca. 80.000 på hver blodplate). Fiksering av intertrombocytbindinger medieres også av andre reseptorer, inkludert klebemolekylene JAM-A og JAM-C, faktoren Gas6 og afrin. Adhæsjonen av monocyto og blodplater oppstår med deltagelse av P-selektin-blodplater og dens ligand PSGL1 på overflaten av monocytter. Aktiverte monocytter, blodplater og mikropartikler danner overflaten for dannelse av en trombus. Godkjente antiplatelet-midler vises i blått. Antiplatelet agenter på utviklingsstadiene og deres mål er merket i grønt. Strategier for å skape nye aniagregantov er indikert i rødt.

AA - arakidonsyre, EP3 - PGE2-reseptoren, PDE - fosfodiesterase, PG - prostaglandiner, PI3Kβ - fosfoinositid 3-kinase β.

I. Blodplate-reseptorblokkere

a) ADP reseptor blokkere

Det molekylære målet for ADP-reseptorinhibitorene er P2Y₁₂-reseptoren. Det tilhører klassen av reseptorer assosiert med G-proteiner og aktiveres av ADP. P2Y-aktivering₁₂-reseptor fører til inhibering av AC og lavere nivåer av cAMP i blodplater. Dette reduserer fosforyleringen av VASP-proteinet og fører til aktivering av IIb / IIIa-reseptorene. Deres aktivering øker syntesen av tromboxan og forlenger blodplateaggregeringen. Dermed er inhibering av P2Y₁₂-reseptorer vil forstyrre bindingen av fibrinogen til IIb / IIIa-reseptorer og utøve en antiplatelet-effekt [1, 2].

P2Y blokkere₁₂-reseptorer er delt inn i to klasser: tienopyridin (ticlopidin, clopidogrel, prasugrel), som irreversibelt blokkerer reseptorene, og derivater av andre forbindelser (kangrelor, Ticagrelor, elinogrel) som virker reversibelt. Alle thienopyridiner er prodrug, deres aktive metabolitter dannes av plasmaesteraser eller levercykromer [11, 12].

• Ticlopidin
Er det første stoffet i denne gruppen, og brukt i klinisk praksis i 1978 g. Tiklopidin former under påvirkning av fire isoenzym CYP3A4 metabolitter, hvorav den ene har en farmakologisk aktivitet. Reduserer ADP-indusert ekspresjon av glykoprotein IIb / IIIa-reseptorer. Betydelig hemmer blodplate-aggregering indusert av ADP og kollagen forhindrer aggregering under drift, trombin, serotonin, adrenalin og PAF i små konsentrasjoner. Platehemmende effekt, opptrer tiklopidin 24-48 timer etter inntak, når et maksimum etter 3-5 dager, opprettholdes i 3 dager etter avslutning av behandlingen. Blodplateaggregering, indusert av ADP, returnerer bare til basisverdier etter 4-8 dager. Biotilgjengelighet - 80-90% bindemiddel med plasmaproteiner - 98%, eliminasjonshalverings -. Omtrent 13 timer I byttebehandling halverings forlenget til 4-5 dager. To tredjedeler av dosen av ticlopidin utskilles i urinen, en tredjedel i gallen [1, 5].

Bivirkninger av ticlopidin, som begrenser bruken av dette, er nøytropeni og trombocytopeni. Derfor er for tiden ticlopidin vellykket erstattet av analoger. Det fører dyspepsi, gastrointestinal blødning, magesår, leukopeni, trombocytopeni (i de første 3-4 måneders behandling, er det nødvendig å utføre en blodprøve hver 2 uker), økning i blodleverenzymer opprinnelse [1, 8, 11].

• Clopidogrel
Et annet tiopyridinderivat, 6 ganger sterkere enn ticlopidin, hemmer blodplateaggregasjon, selektivt og irreversibelt blokkerer P2Y₁₂-reseptorer. Reduserer det ADP-avhengige uttrykket av glykoprotein IIb / IIIa-reseptorer, som forstyrrer bindingen av fibrinogen til dem. Brukt siden 1998

Klopidogrel biotilgjengelighet er 50%, idet den fjernes fra enterocytter glykoprotein F. Forholdet til plasmaproteiner - 94-98%. Halverings periode på 8 timer. Etter absorpsjon i tarmen hos 85% av klopidogrel er hydrolysert til en inaktiv metabolitt karboksylase. De resterende 15% blir raskt metabolisert av cytokrom leveren (hovedsakelig CYP2C19) i to trinn for å danne som et resultat av den aktive metabolitten (2-oksaklopidogrel) samtidig og irreversibelt blokkerer P2Y₁₂-reseptorer. Den største betydning er den oksydasjon som involverer CYP2C19, gen polymorfisme i sin største utstrekning bestemmer den individuelle respons av klopidogrel. Irrasjonell medikament tatt med kalsiumantagonister av dihydropyridintypen gruppe som oksyderer CYP3A4, så vel som protonpumpeinhibitorer (PPI), å redusere aktiviteten til CYP2C19 (unntak - pantoprazol og rabeprazol). Utskilt i urin og galle [1, 12, 13].

Inhibering av aggregering begynner 2 timer etter inntak av klopidogrel ved munn i en dose på 400 mg, den maksimale effekten utvikles etter 4-7 dager etter behandlingsforløp i en dose på 50-100 mg / dag. Aggregasjon gjenopprettes ikke i løpet av hele sirkulasjonsperioden av blodplater (7-10 dager).

Tildel inne for forebygging av myokardialt infarkt, iskemisk slag, perifer arteriell trombose, hjerte- død hos pasienter med aterosklerose, diabetes, hvis man har mer enn en iskemisk hendelse i historien til tap av flere karsenger. Clopidogrel forhindrer trombose etter perkutan koronarintervensjon, selv om bruken er begrenset på grunn av blødningsrisikoen.

I klinisk praksis er det individuelle forskjeller blant pasienter som respons på klopidogrel. Mekanismene for den forskjellige responsen på stoffet er forklart som følger. For det første, fordi klopidogrel metaboliseres av cytokrom, stoffet som konkurrerer med klopidogrel for biotransformasjon (f.eks STI) eller inhiberer aktiviteten av lever cytokromer, kan redusere aktiviteten av klopidogrel. For eksempel kan vanlig bruk av grapefruktjuice (600-800 ml) signifikant redusere antiplatelet-effekten av klopidogrel. Selv om den kliniske signifikansen av cytokromhemmere i effekten av klopidogrel forblir i tvil. For det andre, kan clopidogrel aktivitet øke røyk, antagelig på grunn av induksjon av CYP1A2, metabolsk aktivator av klopidogrel. For det tredje, er det nok vanlig variant isoform CYP2C19 med nedsatt aktivitet (ca. 30% i Europa, 40% av afrikanske, og> 50% av asiater), som i betydelig grad reduserer nivået av den aktive metabolitten av klopidogrel. Og fjerde, det er bevis for at betydningen av effektiviteten av klopidogrel spiller opprinnelige ende respons til ADP, forårsaket trolig P2Y reseptor genet polymorfisme₁₂.

Klopidogrel gir sjelden tiklopidin gastrointestinale hendelser, blødning, leukopeni, trombocytopeni, hudutslett. Hos pasienter med god respons på klopidogrel er risikoen for alvorlige komplikasjoner av hjerte-og karsykdommer lavere, men risikoen for blødning øker [1, 5, 10, 13, 16].

• Prasugrel
Tienopyridin, prodrug, irreversibel P2Y-hemmer₁₂-reseptorer. Det ble introdusert til det farmasøytiske markedet i 2009. Avviker i høyere effektivitet sammenlignet med klopidogrel. De aktive metabolitter av prasugrel dannes under påvirkning av intestinale esteraser og blodplasma og leverencykromer, så det er mindre avhengig av aktivitetene til sistnevnte. Sammenlignet med klopidogrel forekommer prasugrel-virkning raskere. I tillegg har prasagrel større biotilgjengelighet og mindre variabilitet av respons på behandling hos pasienter. Den maksimale effekten oppstår etter 2 dager, etter at seponering av legemiddelplättene er gjenopprettet, fungerer også 2 dager.

En lastdose på 60 mg prasagrel har en mer utprøvd antiaggregant effekt enn startdosen av klopidogrel 300-600 mg. Vedlikeholdsdoser av prasugrel 10 mg er også mer effektive enn vedlikeholdsdoser (75 mg) av klopidogrel [10].

Prasugrel er godkjent for å forebygge trombose ved utførelse av PCI hos pasienter med ACS. Også stoffet har vist sin effektivitet ved å redusere risikoen for hjerteinfarkt. Den høye antiplateletaktiviteten til prasagrel var forbundet med en signifikant økning i risikoen for hemorragiske komplikasjoner. Den høyeste risiko for blødningskomplikasjoner var i undergruppene i pasienter som tidligere har hatt et slag eller forbigående ischemisk anfall, samt over 75 år gamle og som veier mindre enn 60 kg. I denne forbindelse foreslås det å bruke en vedlikeholdsdose på 5 mg (i stedet for 10 mg) for pasienter med kroppsvekt. <60 кг [13].

• Ticagrelor
Til forskjell fra ticlopidin og klopidogrel er ticagrelor en cyklopentyl-triazolo-pyrimidin og en direkte reversibel antagonist av P2Y₁₂-reseptorer. Som prasagrel virker ticagrelor raskt og er en sterkere inhibitor av blodplateaggregasjon enn klopidogrel, og forårsaker også en lavere blødningsrisiko.

Ticagrelor prodrug er ikke inhiberer blodplater og modermolekylet, mens 30-40% av sin aktivitet, skal det metabolitt (AR C124910XX), med deltakelse av cytokrom CYP3A4 og CYP3A5. Legemidlet binder reversibelt det ikke-konkurransedyktige nettstedet P2Y₁₂-reseptoren er således en allosterisk regulator av ADP-avhengig blodplateaktivering. Sammenlignet med klopidogrel, assosierer ticagrelor en raskere, mer stabil og forutsigbar effekt. I tillegg hemmer ticagrelor adenosinreopptak, dvs. øker nivået i plasma. Adenosin forårsaker slike virkninger som utvidelse av koronarkarene, reduksjon av iskemisk og reperfusjonsskade, inhibering av inflammatorisk respons av stress, negative kronotropiske effekter og romotropny, redusert glomerulær filtreringshastighet og stimulering av pulmonale C-fibre som kan føre til åndenød. Selv om disse effektene fortsatt skal studeres, kan de bidra til å redusere dødeligheten hos pasienter med ACS som fikk ticagrelor (RCT PLATO). Adenosin forklarer også bivirkningene av Ticagrelor - slag, forhøyet serum kreatinin og dyspné (i 15-22% av pasientene).

Effekten av ticagrelor oppstår innen 30 minutter etter administrering, hvorefter mer enn 40% blodplater blir hemmet. Maksimal effekt utvikler seg etter 2 timer. Halveringstiden for plasma eliminerer 8-12 timer, stabil konsentrasjon oppnås om 2-3 dager. Siden det er en reversibel inhibitor av P2Y₁₂-reseptorer, da med avskaffelsen av legemidlet, blir blodplatefunksjonen gjenopprettet raskere enn ved bruk av thienopyridiner. Den anbefalte lastdosen av ticagrelor er 180 mg en gang, og støtter - 90 mg 2 ganger daglig i munnen.

Virkningsmekanismen av ticagrelor (bindes reversibelt) krever en annen tilnærming til behandling av pasienter som har utviklet blødning. Mens pasienter som får aspirin og tienopyridiner tilstrekkelige blodplatetransfusjoner, og dens effekter Ticagrelor sirkulerende hovedmetabolitt kan ikke elimineres på denne måte [1].

• Kangrelor
Det er en analog av ATP, blokkerer reversibelt P2Y-reseptorene.₁₂ Blodplate krever ikke metabolsk aktivering, karakterisert ved en kort elimineringshalveringstiden (3-6 minutter) gjør den hurtige platehemmende effekt i løpet av 60 minutter. Det administreres kun intravenøst. I blod er kangrelor dephosphorylert til et inaktivt nukleosid. Kangrelor infusert intravenøst ​​for nødbremsing av blodplateaggregasjon in hjerteinfarkt, PCI, så vel som i de tilfeller der dette kreves det korte virkning, for eksempel under aortocoronary bypass [1, 9, 12].

• Elinogrel
Kjemisk relatert til sulfonylurea-derivater, reversibel P2Y-antagonist₁₂-reseptorer. Krever ikke metabolisk aktivering, egnet for oral og intravenøs administrering. Effekten utvikler seg veldig raskt (innen 20 minutter), maksimal plasmakonsentrasjon oppnås etter 4-6 timer, nesten fullstendig fjernet etter 24 timer. Halveringstiden er ca. 12 timer. Omtrent 60% av dosen utskilles i urinen. Siden sulfonylurea-er, er det mulig (men ennå ikke utforsket) kryssallergi til andre preparater av denne gruppe (antidiabetika, diuretika) [12].

b) PAR1-inhibitorer

Trombin dannes i koagulasjonskaskaden, er en potent aktivator for blodplater gjennom to typer reseptorer, protease-aktiverte - par1 og PAR4. Stimulering av disse reseptorene gjennom forskjellige signalmolekyler fører til aktivering av fosfolipase P og inhibering av adenylatsyklase. PAR-1 er den viktigste reseptoren på humane blodplater, den har 10-100 ganger større affinitet for trombin sammenlignet med PAR-4 og forårsaker raskere celleaktivering. Det antas at det er mediert PAR-1-blodplateaktivering gir patologisk trombusdannelse, mens PAR-4 hovedsakelig er involvert i å opprettholde normal hemostase. Derfor vil trombocyttreseptorer PAR-1 enhet hemme deres trombin-mediert aktivering, men ikke trombin-indusert aktivering av fibrinogen, det siste trinn i koagulasjonskaskaden. For øyeblikket er det 2 slike antagonister som studeres og brukes - vorapaxar og atopaxar [7, 8, 11].

• Vorapaksar
Vorapaksar er en syntetisk 3-fenylpyridin, en analog av himbacin. Når det tas inn, kommer vorapaxar raskt inn i blodet, har høy biotilgjengelighet og lang halveringstid (165-311 timer). Woxaxar eliminering skjer overveiende med deltakelse av leveren CYP3A enzymer, bare 5% av vorapaxar utskilles av nyrene. Vorapaksar i den første ukens bruk kan redusere TRAP-mediert blodplateaggregering med 80%. fordi Den har en lang halveringstid, selv etter 4 uker etter seponering av legemidlet forblir blodplateraktiviteten ved 50%. I motsetning til andre antiplatelet-midler påvirker vorapaxar ikke ADP-mediert trombocytaggregasjon, koagulasjonsparametere og blødningstid.

Vorrapaksar er godkjent av FDA for behandling av pasienter med myokardinfarkt og perifer vaskulære sykdommer. Legemidlet er kontraindisert for hjerneslagspasienter, TIA og intrakranielle blødninger, fordi øker risikoen for blødning betydelig. Videre skaper den lange halveringstiden til povaxar problemet med å nøytralisere antiplatelet-effekten (så lenge det ikke foreligger noen spesifikk motgift) [5, 7, 9].

• Atopaxar
I tillegg til hoved handling atopaksar fører til endringer i ekspresjon av store overflatereseptorer, inkludert glykoprotein Ilb / IIIa, (PECAM) -1, vironektin og thrombospondin. Elimineres hovedsakelig gjennom fordøyelseskanalen, utskilles 10% av det injiserte stoffet av nyrene. Sammenlignet med vopaksarom har det en mye kortere Halverings -. 22-26 h fase II kliniske studier viste atopaksara sikkerhet ved doser på 50, 100 og 200 mg, og en lavere blødningsrisiko sammenlignet med aspirin. For tiden i fase 3 i kliniske studier.

Forsøk gjøres for å skape PAR4 antagonister. Legemidlet, kodenavnet BMS - 986120, er i kliniske studier i fase I. I primater demonstrerte det antitrombotisk effekt sammenlignbar med klopidogrel, men uten å påvirke hemostase [7].

c) IIb / IIIa reseptorantagonister

Aktivering av glykoprotein IIb / IIIa-reseptorer er den endelige generelle fase av blodplateaggregering. Antagonister av glykoprotein Ilb / IIIa-reseptoren blokkade på bekostning av kortsiktige mål å forhindre dannelsen av fibrin-broer mellom blodplater. Reseptorblokkere glykoprotein-IIb / IIIa kan deles inn i store (abciximab) og små (eptifibatid, tirofiban) molekyl. Målet er den siste fasen av blodplateaggregeringsbanen, siden De konkurrerer med von Willebrand-faktor og fibrinogen for binding til glykoprotein IIb / IIIa-reseptoren.

Abciximab er et humanisert antigen-bindende fragment av monoklonale muse-antistoffer, er en syklisk heptapeptid eptifibatid konservativ RGD-sekvensen av "arginin-glycin-asparagin" (dette etterligner sekvensen i fibrinogen), tirofiban har ikke-proteinnatur, også etterligne bindingsdomene av fibrinogen. Alle legemidler administreres kun intravenøst, brukes mye hos pasienter med ACS og under PCI. I kliniske studier hos pasienter c ACS intensiveantiblodplateterapi på grunn av intravenøse blokkere IIb / IIIa glykoproteinreseptorer resulterte i en signifikant (i gjennomsnitt 21%) reduksjon i risiko for død og ikke-fatalt trombose assosiert med intrakoronare inngrep, sammenlignet med behandling med aspirin, men disse Resultatene ble oppnådd før innføringen av tiopyridinderivater i klinisk praksis. For tiden er anvendelse av blokkere av glykoprotein Ilb / IIIa-reseptoren begrenset intervensjonsdel behandling av ACS i situasjoner konjugere med en høy risiko for trombose, eller bevaring av myokardial ischemi og umuligheten av Daat (Daat vanlige modusene er like effektive).

I tillegg til å hemme blodplateaggregering, har disse legemidlene også en antikoagulerende effekt, som manifesteres i en forlengelse av koaguleringstid, inhibering av trombindannelse og en reduksjon i prokoagulant trombocytaktivitet. Mekanismene for antikoagulerende virkningen av IIb / IIIa-reseptorblokkere inkluderer å forhindre binding av protrombin til IIb / IIIa-reseptorene. Abciximab binder også til integriner αvβ3 og αmβ2, men den kliniske signifikansen av denne interaksjonen er fortsatt uklar.

Mulighetene for farmakologiske effekter på andre glykoproteiner som regulerer den funksjonelle aktiviteten til blodplater blir aktivt undersøkt. Flere antagonister av von Willebrand-faktor, kollagenreceptorhemmere, glykoprotein VI og glykoprotein Ib er i forskjellige stadier av preklinisk utvikling [8, 9, 11].

• Abtsiksimab
Kimære antistoffer bestående av Fab-fragmenter av musantistoffer mot glykoprotein IIb / IIIa i kompleks med den humane immunoglobulin-konstante region c7E3. Irreversibelt blokkerer IIb / IIIa reseptorene på blodplater (80% 2 timer etter infusjon i en vene). Violerer bindingen av reseptorer aktivatorer for vedheft og aggregering - vitronektin, fibronektin, von Willebrand faktor og fibrinogen. Antiplatelet-effekten varer i 48 timer (abciximab deponeres i forbindelse med blodplater).

Abciximab administreres kontinuerlig til en ven under koronar angioplastikk hos menn med ACS. Behandlingen er mest effektiv med et høyt nivå av troponiner og ligand-CD40-reseptorer i blodet. Hos kvinner øker nivået av hjerte-troponiner i blodet sjeldnere, derfor er den terapeutiske effekten av abciximab mindre uttalt. For sikker terapi kontrolleres aktivert aktivert partiell tromboplastintid (APTT), hematokrit, troponin, hemoglobin og blodplate nivåer.

Bivirkninger Abciximab - blødning, bradykardi, hjerteblokk, hypotensjon, kvalme, oppkast, pleuravæske, lungebetennelse, perifert ødem, anemi, leukocytose, trombocytopeni, allergiske reaksjoner (anafylaktisk sjokk) [9].

• Eptifibatid
Syntetisk syklisk peptid (6 aminosyrer med resten av deaminocystein). Reversibelt blokkerer blodplasma IIb / IIIa reseptorer. Aggregasjon gjenopprettes med 50% etter 4 timer etter at infusjonen er stoppet. Ingen signifikant effekt på protrombintid og aPTT. Kommunikasjon med plasmaproteiner - 25%. Mesteparten av fremviserlageret i umodifisert form eller som metabolitter, er halverings -. 2,5 h eptifibatid hellet i venen som en bolus, etterfulgt av infusjon i løpet av 12-72 timer etter infarkt og ustabil angina og for forebyggelse av trombotisk okklusjon av den angrepne arterie og akutte iskemiske komplikasjoner av PCI, inkludert intrakoronær stenting. Med introduksjonen av eptifibatida mulig blødning og trombocytopeni [9, 11].

Abciximab og eptifibatid kontraindisert i hypersensitivitet, blødning, cerebrovaskulær sykdom (inkludert historie), hypertensjon, tilbøyelighet til blødning, vaskulitt, trombocytopeni, omfattende kirurgi, og trauma i foregående måned 1,5. Indirekte antikoagulantia avbrytes 7 dager før tilsiktet infusjon av abciximab og eptifibatid. Motstand kan oppstå på grunn av IIb / IIIa reseptor polymorfisme. Hos noen pasienter er IIb / IIIa-reseptorer lokalisert i blodplaterets cytoplasma og er ikke tilgjengelige for virkningen av abciximab og eptifibatid, men aktiveres av fibrinogen og trombin.

• Tirofiban
Det er et tyrosinderivat av ikke-peptid natur. Effekten av effekten er rask, som er dens opphør. Halveringstiden for plasma eliminering er ca. 2 timer. Den har høy spesifisitet for IIb / IIIa reseptorer, men lav affinitet. Ekskrette uendret av nyrene. Eptifibatid og tirofiban er kombinert med ASA og heparinpreparater [9, 11].

Antagonister IIb / IIIa for oral (xemilofiban, orbofiban, sibrafiban, lotrafiban) viste seg å være ineffektive i kliniske studier, og har en høy risiko for trombocytopeni [14].

Tabell 2. Sammenligningsegenskaper for glykoprotein IIb / IIIa reseptorblokkere.

II. Blodplateenzym-inhibitorer

a) Fosfodiesteraseinhibitorer (PDEer)

• Dipyridamol
Pyridopyrimidin-derivat, antiplatelet og vasodilatatoren. Dipyridamol hemmer blodplateaggregering gjennom flere mekanismer: hemmer PDE, blokkerer opptaket av adenosin (som virker på A₂-blodplate-reseptorer og aktiverer adenylat-syklase) og hemmer syntesen av tromboxan A2. Og adenosindeaminase hemme fosfodiesterase III, dimiridamol øker endogene blodnivåer av antiblodplatemidler - adenosin og cAMP stimulerer frigjøring av prostacyklin av endoteliale celler, inhiberer ATP fange endotel, som fører til en økning i innholdet i grenseflaten mellom blodplatene og endotel. Dipyridamol hemmer trombocytadhesjon i større grad enn deres aggregering, og forlenger varigheten av blodplasjonens blodsirkulasjon. Utvider koronararterioler, derfor kan det provosere "ranesyndromet" hos pasienter med koronarsyndrom. Moderat reduserer systemisk blodtrykk.

Biotilgjengelighet - 37-66%, forbindelse med plasmaproteiner - 91-99%. I leveren omdannes dipyridamol til inaktive glukuronider, eliminert fra galgen, 20% av dosen er involvert i enterohepatisk sirkulasjon. Halver elimineringsperioden for legemidlet i første fase er 40 minutter, i løpet av det andre - ca 10 timer. Dette gjør det mulig å ta det bare to ganger om dagen (ved bruk av form for modifisert frisetting).

Dipyridamol er foreskrevet for behandling og forebygging av iskemiske sykdommer i hjernecirkulasjon, behandling av dyscirculatory encefalopati, forebygging av arteriell og venøs trombose. Legemidlet brukes (noen ganger med warfarin) for forebygging av postoperative komplikasjoner forbundet med erstatning av hjerteventilen og for sekundær forebygging av hjerneslag.

Den hyppigste bivirkningen ved bruk av dipyridamol er hodepine, sjeldnere - svimmelhet, hypotensjon. Dipyridamol er kontraindisert i individuelle intoleranse, myokardialt infarkt, ustabil angina, koronar arterie aterosklerose, hjertesvikt, arytmi, hypotensjon, kronisk obstruktiv pulmonal sykdom, sykdommer i lever og nyre funksjonsforstyrrelser med en tendens til blødning [1, 7, 10].

• Pentoksifyllin
Oksygenylderivat av dimetylxantin, en strukturell analog av teobromin. Som andre xantiner, hemmer det fosfodiesterase III, IV og V isoenzymer og hemmer inaktivering av cAMP.

Akkumuleringen av cAMP er ledsaget av vasodilatasjon, en moderat økning i hjertefrekvensen, en økning i diurese, en reduksjon i blodplate- og erytrocytaggregasjon. Den viktigste effekten av pentoksifyllin er forbedringen av deformasjon av røde blodlegemer. Under påvirkning av pentoksifyllin aktiveres glykolyse i erytrocytter, noe som øker innholdet i elastisitetsfaktorer. Slike faktorer er difosfoglyserat (reduserer affiniteten til cytroskeletkomponenten i erytrocytspektret til kontraktilproteinaktinet) og ATP (hemoglobinbinder).

Pentoksifyllin, som forhindrer tap av kaliumioner av erytrocytter, gir motstand mot hemolyse. Ved behandling av pentoksifyllin forekommer forbedringen av blodets reologiske egenskaper i 2-4 uker. Denne forsinkede effekten skyldes effekten av stoffet ikke på de sirkulerende røde blodcellene, men på cellene av erytropoiesis i benmargen.

Pentoksifyllin absorberes godt fra tarmen. Maksimal konsentrasjon i blodet registreres etter 2-3 timer. Sju pentoksifyllin metabolitter dannes i leveren, hvorav to har en antiaggregant effekt. Metabolitter utskilles i urin. Halv eliminering av pentoksifyllin er 1 time [1]. Hovedbruken av pentoksifyllin er behandling av sykdommer i perifere arterier, primært intermitterende claudikasjon. Med hensyn til effektivitet er pentoksifyllin signifikant dårligere enn Cilostazol, derfor brukes det i tilfelle intoleranse til sistnevnte [4].

Skadevirkninger når det tas oralt pentoxifylline: tap av matlyst, kvalme, diaré, svimmelhet, rødme, hjertebank, takykardi, døsighet eller søvnløshet, allergiske hudreaksjoner. Med intra-arteriell og intravenøs infusjon reduserer pentoksifyllin blodtrykket. I store doser kan det føre til blødning. Pentoksifyllin er kontraindisert for blødning, blødning i hjernen og retina, myokardinfarkt, ustabil angina, aterosklerose i hjernen og hjertet.

Dipyridamol er et utilstrekkelig studert legemiddel. Den vasodilaterende effekten av dipyridamol er mer uttalt i intakte celler, siden det er direkte avhengig av responsen på adenosin, hvis gjenopptakelse hemmer av dipyridamol.

CRP, C-reaktivt protein; MCP-1, monocyt kjemoattarget protein 1; NF-KB, atomfaktor KB; sCD40L, oppløselig trombocytligand CD40; vWF, von Vllebrand faktor.

• Cilostazol
Selektiv PDE3-inhibitor. En økning i nivået av cAMP øker aktiviteten til PKA, som indirekte hemmer blodplateaggregering. PKA forhindrer også aktivering av myosin-lette kjeder, og derved gir en vasodilatoreffekt. I tillegg hemmer en økning i nivået av cAMP inngangen av kalsium til celler, deres migrasjon, proliferasjon og syntese av den ekstracellulære matriksen. Det har antiplatelet, vasodilator og antimitogene effekter (hemmer spredning av vaskulær MMC). Undertrykker blodplateraggregering sterkere enn ticlopidin og aspirin.

Doser av Cilostazol 50 og 100 mg. Langsomt absorbert i tarmen, når en topp plasmakonsentrasjon i 2-4 timer. Binder aktivt til albumin (95%). Ta 30 minutter før måltider eller 2 timer etter. Maksimal antiplatelet-effekt utvikler seg etter 3-6 timer. Metabolisert av leverencykromer CYP3A4 og CYP2C19. Metabolitter elimineres av nyrene, eliminasjonshalveringstiden er 11-13 timer. Når nyresykdom ikke krever dosejustering.
Godkjent av FDA for behandling av intermittent claudication, blir bruken i slag og PCI studert.

Bivirkninger av cytostasol - symptomer på mage-tarmkanalen, hudutslett, hodepine - forekommer hos 15% av pasientene, noe som kan føre til at de slutter å ta stoffet. Cilostazol øker ikke risikoen for blødning og dødelighet. Som i tilfelle av dipyridamol, vil vasodilasjon føre til hypotensjon og takykardi [9, 10].

• Trifluzal
COX-1 inhibitor og PDE. Har vist tilsvarende aspirin-effekt ved forebygging av vaskulære hendelser hos pasienter med hjerteinfarkt og hjerneslag. Legemidlet blir fortsatt studert [7].

b) Cyclo-oksygenaseinhibitorer (COX)

• Aspirin
Aspirin (acetylsalisylsyre, ASA) er den mest populære antiplatelet agent foreskrevet for forebygging av hjerte-og karsykdommer. I over 50 år til denne dagen, er det fortsatt grunnlaget for antiplatelet terapi. Den største fordelen med stoffet er lav kostnad.

Handlingsmekanisme
Tromboxan A2 (TxA2) er et sterkt pro-agent og syntetiseres med deltagelse av enzymet cyclooxygenase (COX). Aspirin blokkerer irreversibelt og indiscriminately COX, et sentralt enzym i syntesen av prostaglandiner og TxA2, og acetylerer serinrest i katalytisk område av COX [10].

I kroppen er det to hovedisoformer av COX (dannet som et resultat av alternativ spleising) - COX-1 og COX-2 [7]. Acetylering skjer ved stillingen av serin 529 i COX-1 og serin 516 i COX-2.

COX-1 er en konstitutiv form og er ansvarlig for de fysiologisk viktige funksjonene til prostaglandiner (regulering av glatt muskelton, utskillelse av mucus ved magevegg, blodplateaggregering).
COX-2 er en inducerbar isoform, som begynner å jobbe aktivt i prosesser som betennelse. For øvrig er alle ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer blokkere av COX, og selektiv COG-2-inhibering er ønskelig for dem.

COX-1 blodplate utfører en viktig funksjon av syntesen av kraftig proagregant - tromboxan A2 (gjennom sin forløper prostaglandin H2). Derfor vil inhibering av COX-1 forårsake passende terapeutisk (i tilfelle antiplatelet aspirin) og bivirkninger. Endotel syntetiserer endotelet PG I2 - en prosess mindre følsom for aspirin og hovedsakelig utført av COX-2. Lav dosering av aspirin hemmer selektivt COX-1, som gir en blodplate-effekt, mens høye doser hemmer COX-1 og COX-2, og gir antiinflammatoriske og smertestillende effekter. Derfor har små doser aspirin en begrenset effekt på PG2-avhengige funksjoner, for eksempel regulering av blodtrykk, nyrefunksjon og interaksjon med diuretika og ACE-hemmere. En daglig dose på 30 mg aspirin er tilstrekkelig til å kunne undertrykke syntesen av TxA2 i 1 uke [1, 2, 10, 12].

Nedgangen i syntesen av tromboxan A2 skjer gradvis, da enzymet er blokkert i alle blodplater. Ved å redusere syntesen av tromboxan A2, reduseres aktiveringen av tromboxan A-reseptorer.₂ og prostanoide blodplate-reseptorer. Maksimal effekt oppnås når man tar acetylsalisylsyre i en dose på 75-100 mg, en ytterligere økning i dosen fører ikke til en økning i effekten. Siden aspirin bare blokkerer COX, eliminerer det ikke blodplateaktivering ved ADP og trombin [8].

Den terapeutiske effekten av aspirin er ikke bare gitt ved å hemme syntesen av tromboxan A₂ i blodplater, men også ved sine andre egenskaper - en reduksjon i syntese av proinflammatoriske cytokiner, ROS og vekstfaktorer, økt fibrinolyse og inhibering av koagulasjon. Disse effektene er doseavhengige [12, 13].

Aspirin absorberes raskt av passiv diffusjon i fordøyelseskanalen. Biotilgjengeligheten er 45-50% og forblir på dette nivået selv ved gjentatt inntak, men det er merkbart mindre i doseringsformer med et skall som oppløses i tarmen. Maksimal plasmakonsentrasjon skjer etter 30 minutter (og etter 4 timer i Lek. Skjemaer med skall). Siden ASA blokkerer enzymet irreversibelt, lar det deg ta det en gang om dagen, til tross for den raske halv elimineringsperioden (15-20 minutter). Restaurering av blodplatefunksjon etter seponering av aspirin er direkte relatert til levetiden til blodplater i blodet (fordi aspirin blokkerer enzymet irreversibelt). Daglig genererer megakaryocytter ca 10-12% nye blodplater, så praktisk talt kan det opprinnelige nivået av hemostase gjenopprettes i 2-3 dager etter den siste dosen av aspirin hos pasienter med normal CMC-funksjon, selv om denne tiden kan variere. Den raske omsetningsgraden av blodplater forekommer ved visse pro-inflammatoriske tilstander (som ACS og diabetes), noe som spesielt kan forklare fenomenet aspirinresistens. Dette kan motvirkes ved å ta aspirin 2 ganger daglig, i stedet for en gang om dagen, selv om det ennå ikke er bevist om denne strategien faktisk kan forbedre responsen på aspirin hos pasienter med diabetes [12].

Bivirkninger
Gastrointestinal blødning er den viktigste bivirkningen av aspirin, selv om denne risikoen kan reduseres ved å ta IPP. Det er et problem med aspirinresistens hos noen pasienter [10, 13].

interaksjon
Samtidig avtale sammen med andre NSAIDs (ibuprofen, naproxen) kan redusere effekten av aspirin på grunn av konkurranse om binding til det aktive sentrum av COX-1 [10].

Klinisk effekt
Den langsiktige effekten av aspirin i forebygging av kardiovaskulære sykdommer hos pasienter med høy atherotrombotisk risiko har blitt godt studert.

Aspirin reduserer risikoen for kardiovaskulære hendelser med 22%, inkludert dødelighet. Med ACS er aspirin en førstelinjebehandling, noe som reduserer dødeligheten med 23% i 5 uker. I tillegg har aspirin en sekundær profylakse av MI, noe som reduserer den relative risikoen for MI med 25% [11]. Pasienter med ACS anbefales å tygge 150-325 mg aspirin for raskere effektpåvirkning. Det er ingen forskjell mellom effekten av lave og høye doser av aspirin hos pasienter som gjennomgår ACS, men lave doser (80-100 mg) forårsaker blødning mye sjeldnere. Aspirin kan også administreres intravenøst ​​i små doser dersom tillatelse er oppnådd for en slik administreringsvei [12].

Kliniske studier har vist en betydelig forbedring i prognosen for pasienter med stabil koronar hjertesykdom (CHD) i behandlingen av aspirin, sammenlignet med placebo, redusere mortalitet og risiko for hjerteinfarkt hos pasienter med ustabil angina og død av kardiovaskulære komplikasjoner ved akutt hjerteinfarkt. Effektiviteten av små (fra 75 til 150 mg per dag) doser av ASA for primær og sekundær forebygging av atherotrombotiske komplikasjoner ble bekreftet.

Aspirin hittil antiblodplatemiddel er det første valg ved behandling av pasienter med stabil koronarsykdom og en obligatorisk komponent i dobbelt blodplateterapi (DAT) med akutt koronarsyndrom (AKS), og etter podning og stenting av koronararteriene. Imidlertid fortsetter en høy gjenværende risiko for intraarteriell trombose på grunn av mulig motstand mot aspirin, samt overdreven trombocytaktivitet, som opprettholdes uavhengig av TXA, mot bakgrunnen av bruken av ASK.₂ mekanismer [2].

Lette doser av aspirin i kombinasjon med P2Y blokkere₁₂-reseptorer er grunnlaget for antiplatelet terapi for ACS og ACS / PCI [6]. Antiplatelet terapi reduserer også kardiovaskulære hendelser hos pasienter med MI (med 25-30%). Effektens størrelse er omtrent den samme for doser fra 50 mg til 1500 mg, mens toksisitet (for eksempel økt risiko for gastrointestinal blødning) er doseavhengig.

Aspirin (50-350 mg per dag) anbefales av de amerikanske beretningsretningslinjene som et første mål for sekundær forebygging av iskemisk slag og TIA (anbefalingsklasse IA). Det er også mulig å kombinere aspirin med dipyridamol (200 mg per dag) som et alternativ (klasse IB) [5].

Tromboxan En reseptorantagonister₂.

Tatt i betraktning at aspirin bare hemmer TxA-syntese₂, Andre varianter av aktivering av tromboxanreseptorene forblir, slike forbindelser som endoperoksider, prostanoider og isoprostaner, som syntetiseres gjennom COX-uavhengige veier. Basert på dette vil inhibering av tromboxanreseptorer direkte på blodplater være en mer fordelaktig strategi. En annen fordel med TR-reseptorblokkere vil være bevaring av funksjonen av COX-2 i endotelcytter, noe som fører til at prostacyklinproduksjon ikke vil bli forstyrret [13].

multippel-reseptorantagonist til tromboksan blitt utviklet i de senere år: GR 32191, BMS-180291 (ifetroban), BM 13.177 (sulotroban), S-18886 (terutroban), Bay U3405 (ramatroban), BM13505 (daltroban) og blokkere av TP-reseptorer, i tillegg hemmer TxA₂-syntase (picotamid, chaingrel og EV-077). Til tross for gode resultater i studier av innledende faser har TR-reseptorantagonister ikke vært effektive nok i større forsøk. Den antitrombotiske, kardioprotektive og antiaterogene virkningen av disse stoffene, som er demonstrert i forsøket, er ikke bekreftet i kliniske studier [2]. Så, ingen av inhibitorene av TR-reseptorer viste seg å være mer effektive enn aspirin i primær og sekundær forebygging av kardiovaskulære sykdommer.

Terutroban er en reversibel selektiv inhibitor av TxA-reseptorer₂ - i laboratoriedyr forårsaket en doseavhengig økning i tidspunktet for dannelse av en trombus, men dette førte ikke til en reduksjon i området med hjerteinfarkt i iskemi-perfusjonsmodellen. De kliniske fordelene med terrotuban i effekt eller sikkerhet (økt risiko for blødning) sammenlignet med aspirinbehandling, klarte ikke å demonstrere. To nye inhibitorer av tromboxanreseptorer (Z-335 og BM-573) er på forskjellige stadier av preklinisk studie, og utsikterna for deres kliniske bruk er fortsatt ukjente [2, 5, 7].

Picotamid var også et lovende legemiddel, det reduserte dødeligheten hos pasienter med diabetes og sykdommer i perifere arteriene i 2 år uten å øke risikoen for blødning.

Ridogrel var ikke mer effektivt enn aspirin i ACS og MI. EV-077 viste en markert reduksjon i blodplateaktivitet hos friske frivillige og diabetikere, det er nå i fase 2 kliniske studier [8].

Dual antiplatelet terapi (DAT eller DAAT, dobbelt antiplatelet terapi DAPT)

I dag er det visse kliniske situasjoner preget av høy risiko for trombotiske komplikasjoner og krever bruk av en kombinasjon av antiplatelet medikamenter, med kombinasjonen av ASA og medikamenter fra P2Y-reseptorantagonistgruppen som har størst bevis.₁₂ (klopidogrel, ticagrelor, prasugrel, etc.). Denne kombinasjonen var spesielt effektiv hos pasienter med akutt koronarsyndrom, samt hos pasienter som gjennomgår perkutan koronarintervensjon. Blant alle mulige muligheter i klinisk praksis, er kombinasjonen av ASA og klopidogrel mye brukt som den mest studerte og tilgjengelige. Bruken av denne spesielle kombinasjonen er indisert ved betegnelsen "dobbelt antiplatelet terapi", som i dag danner grunnlaget for behandlingen av pasienter med ACS og de som gjennomgår PCI.

Et stort antall tester har vist at kombinasjonen av aspirin med antagonisten P2Y₁₂-reseptor har en mer uttalt antiplateleteffekt enn aspirin. Dette førte til massiv bruk av klopidogrel. I tillegg brukes prasagrel og ticagrelor i DAT, de har en større effekt, om enn en høyere blødningsrisiko. Den kliniske fordelen med glykoprotein IIb / IIIa reseptorblokkere i denne kombinasjonen er tvilsom, og de brukes mer som et middel for akutt terapi og for PCI. I kombinasjon med aspirin har vorapaxar vist sin effektivitet, men bruken er begrenset på grunn av en alvorlig økning i risikoen for blødning [11]

Moderne internasjonale retningslinjer anbefaler å legge til protonpumpehemmere (PPI) til DAN, noe som reduserer hemoragisk risiko hos pasienter med blødningshistorie fra det øvre GI-området. Forberedelser av denne gruppen er også nødvendige for personer med flere risikofaktorer for utvikling av blødninger i mage-tarmkanalen, som krever behandling mot blodplate. Resultatene av en nylig publisert meta-analyse av observasjonsstudier og data fra en spesiell analyse av randomiserte, kontrollerte studier tyder på at inntak av IPP reduserer risikoen for blødning med 41% og risikoen for død med 18% sammenlignet med manglende bruk av rusmidler i denne gruppen.

PPI kan imidlertid påvirke alvorlighetsgraden av antiplatelet-effekten av klopidogrel, noe som reduserer dannelsen av den aktive metabolitten. FDA og EMA utstedte advarsler angående potensielle kliniske effekter av PPI og deres farmakokinetiske interaksjoner. Flertallet av pasientene som deltok i meta-analysen tok omeprazol, den mest potente inhibitoren av CYP2C19 blant IPP [10].

Legge til et tredje legemiddel
Til tross for den utprøvde antiaggregante effekten av DAT, fortsetter ischemisk organskade å utvikle hos noen pasienter, noe som gjør det nødvendig å blokkere andre måter å aktivere blodplate. Den viktigste forbindelsen for blodplateaktivering er trombin. Det er viktig at trombinnivåene forblir forhøyet etter ACS, og dermed blokkerer effekten av trombin er en viktig strategi for å redusere kardiovaskulære hendelser hos pasienter som får DAT. Det er to tilnærminger: indirekte modulering av virkningene av trombin ved blokken av PAR-1-reseptorer og direkte inhibering av trombin eller trombin og andre faktorer over koagulasjonskaskaden. Indirekte trombininhibitorer har blitt brukt i lang tid. fra epoken av vitamin K antagonister, som til tross for deres åpenbare effekt har en rekke signifikante ulemper. Fremveksten av NAOK har pustet nytt liv i denne retningen, spesielt i enkelte situasjoner er kombinasjoner av DAT og rivaroxaban mulig [8].

Tabell 3. Anbefalinger ESC 2017 for DAPT.

Les mer om DAT i den siste ESC-guiden [15].

Forebygging og behandling av blødning

En viktig strategi for forebygging av blødning er individualisert behandling, som inkluderer en vurdering av risikofaktorer for blødning, tilgangsvei, doseringsvalg, bruk av IPP og riktig valg av P2Y-hemmer₁₂-reseptorer [15].

På grunn av uttalt og overbevisende antiplatelet effekter av P2Y-hemmere₁₂-reseptorer blir stadig mer foreslått for å stoppe bruken av aspirin etter den akutte fasen av sykdommen og fortsetter å bruke bare prasugrel eller ticagrelor som monoterapi. Effektiviteten av P2Y blokkere₁₂-reseptorer i sekundær forebygging av iskemiske hendelser var høyere aspirin, selv om det var lavere enn kombinasjonen [8].

Den felles bruk av fibrinolytika og aspirin diskuteres - denne kombinasjonen øker ikke risikoen for trombose og forhindrer blødning under operasjoner hos pasienter med høy risiko for blødning. Ved alvorlig blødning og ineffektiviteten av tradisjonelle tiltak kan rekombinant faktor VII brukes, selv om dette kan føre til økt risiko for blodpropper, særlig hos pasienter med vaskulære sykdommer [10].

Overvåke antiplatelet terapi

Et viktig problem er behovet for å overvåke pasienter som tar antiplatelet. Dette kan være nyttig for å justere dosen av antiplatelet og redusere risikoen for komplikasjoner. For å vurdere effektiviteten og sikkerheten til antiplatelet terapi utføres, er det foreslått bruk av ulike metoder, følgende er de vanligste:

• bestemmelse av blodplateaggregering ved den optiske metode ifølge Født i nærvær av agonister - ADP og arakidonsyre;
• sengetid "raske" tester: PFA-100 system (blodplatefunksjon Analysator), VerifyNow, Plateletworks;
• Bestemmelse av stabil metabolitt TXA₂ -11-dehydrotromboxan B2 i urinen.

I henhold til moderne kliniske anbefalinger og konsensus fra spesialister, kan test av PAF (blodplateaggregasjonsevne) anbefales hos pasienter som får DAT i en rekke kliniske situasjoner. Imidlertid er spørsmålet om mulighet, nødvendighet og effektivitet av PAF-kontroll i alle, uten unntak, at personer som får antiplateletterapi, fortsatt et spørsmål om studiet.
Optisk aggregometri er fortsatt "gullstandarden" av FAT estimater, til tross for kompleksiteten, kostnaden og mangelen på reproduserbarhet mellom forskjellige operatører og reagenser. Denne metoden brukes til å evaluere effekten av ASC, P2Y blokkere.₁₂ GP IIb / IIIa reseptor og inhibitor reseptorer.

OA-metoden er basert på in vitro stimulering av blodplateaktivering i nærvær av agonistaggregasjon (ADP, arakidonsyre, kollagen, adrenalin). Blodplateaktivering fører til dannelsen av blodplateaggregater og en økning i transmittansen av plasmaprøven, som estimeres av et fotospektrometer. Skaperne av moderne kommersielle aggregometre forsøker å overvinne ulempene ved denne metoden. PAF forskningsmetoder kan brukes til å identifisere pasienter med høy risiko, men deres bruk for å tilpasse antiplatelet terapi krever videre studier, inkludert i store studier [15]. En rekke "fast" (eksakte) PAF-estimater som er sammenlignbare i deres evne til optisk aggregometri (OA), er utviklet og er tilgjengelige for bruk (for eksempel, nivået av blodplatehemming bestemt av OA korrelert med resultatene oppnådd ved hjelp av VerifyNow P2Y₁₂) og flytcytometri, og blant dem selv. Mye mer detaljert om kontrollen av antiplatelet terapi ved kilde 3.