Fenilin eller warfarin som er bedre

Fenilin hemmer aktiviteten til komponentene i protrombinkomplekset dannet i leveren. Den aktive farmasøytiske substansen av stoffet - fenindion, i tillegg til antikoagulerende effekt, reduserer innholdet av lipider.

Legemidlet er tilgjengelig i form av tabletter, kan brukes hjemme for behandling og forebygging av sykdommer forårsaket av dannelse av blodpropper. Hele behandlingen bør overvåkes med indikasjoner på protrombin.

Gjennomsnittlig pris på et stoff fra en ukrainsk produsent er om lag 200 rubler. Anmeldelser av fenilina indikerer en god effekt av stoffet. Pasienter si at de optimale parameterne for blodpropp kan opprettholdes ved den riktige doseringen for en spesiell sykdom, men stoffet forårsaker ofte neseblødning, subkutant hematom.

Farmakologiske egenskaper

I prosessen med blodpropp involverer substans (protrombin, F VII, IX, X), noe som ikke er mulig syntese K. medikament absorberes raskt uten vitaminer, overvinner barrieren mellom blodet og leveren akkumuleres i vev.

Legemidlet blokkerer syntesen av den aktive formen av vitamin K, og som et resultat avtar produksjonen av koagulasjonsfaktorer, protrombin og tromboplastintiden forlenges.

Leveren inneholder en tilførsel av vitamin K, slik at virkningen av fenilina utvikler sakte. Reduksjonen i koagulasjonsfaktorer er mest uttalt etter 30 timer.

Indikasjoner for bruk

Legemidlet Fenilin er ment for forebygging og behandling av:

• Tromboflebitt.
• PE.
• Postoperativ trombose.
• Embolisk slag.
• Tromboemboliske komplikasjoner etter et hjerteinfarkt.

For kontinuerlig bruk, er legemidlet foreskrevet etter protese blodkar, hjerte ventiler, stent plassering.

Kontra

Legemidlet for å redusere blodpropper er ikke tatt under menstruasjon, graviditet, amming, anemi, etter nylige kirurgiske inngrep og fødsel.

Legemidlet er absolutt kontraindisert i:

1. Aneurisme.
2. Hemofili, trombocyt dysfunksjon.
3. Hemorragisk diatese.
4. Leverbeten.
5. Økt vaskulær permeabilitet.
6. Leverdysfunksjon.
7. Inflammasjon av perikardiet.
8. Ulcerative lesjoner i fordøyelseskanalen.
9. Maligne svulster.

Fenilin, i henhold til instruksjonene, er ikke foreskrevet for pasienter med et protrombinnivå på opptil 70%, de som ikke har mulighet til å ta tester eller selvstendig overvåke koagulasjonsindikatorer.

Med alderen øker følsomheten for antikoagulerende effekten. For å redusere risikoen for blødning, spesielt forsiktig, må du hente opp dosen av eldre pasienter.

Bivirkninger

Med feil dose kan langvarig bruk føre til blødning i fordøyelseskanalen, blødning i musklene, vaginal blødning. For å unngå alvorlige konsekvenser, undersøkes blod regelmessig for koagulasjonsgraden (INR).

I sjeldne tilfeller øker nivået av leverenzymer, gulsott vises.

Organer i fordøyelseskanalen til pillen reagerer ofte med kvalme, diaré, oppkast. Svært sjelden, tar medisinen forstyrrende benmargshomatopoiesis. Antallet granulocytter, leukocytter avtar.

De hyppigste bivirkningene som oppstår med Finilin-behandling er:

• Hudallergiske reaksjoner.
• Hodepine.
• Ukomplisert blødning fra munn, nese.
• En liten mengde blod i urinen.

Det er viktig! Store doser alkohol i kombinasjon med Finilin overbelastar leveren, kan provosere skrumplever og giftig hepatitt.

Drug interaksjon

Handling redusere fenilina: barbiturater, Meprobamate, legemidler som øker urinproduksjonsrate og nøytralisert med saltsyre, vitamin C, og K, orale prevensjonsmidler, ginseng og St. John surt.

Bruk av stoffet med NSAID, aspirin, penicillin antibiotika, øker risikoen for blødning. Handling fenilina øke: trombolytika, narkotiske analgetika, antibiotika, steroider, omeprazol, metronidazol, trisykliske antidepressiva, kvann, salvie, ginkgo biloba.

Pasienten bør fortelle legen hvilke medisiner han tar for å velge dosen fenilin, og også konsultere når man velger vitaminkomplekser, medisinske urter.

Metode for bruk

Den daglige mengden medisiner for hver pasient velges individuelt, med tanke på indikatorene for INR.

Begynn behandlingen med en liten dose på 0,12-0,18 g, som er delt inn i 3-4 doser. På den andre dagen reduseres mengden av legemidlet til 0,09-0,15 g, så tas det i 0,03-0,06 g i to doser. Den daglige dosen bør ikke overstige 0,2 gram. Dosering kan variere fra protrombinnivå. PTI holdes ved 40-60%. En indikator på mindre enn 40% regnes som farlig, og stoffet er kansellert.

For å hindre tromboemboliske komplikasjoner ta 0,03 g per dag. Fenilin, som angitt i bruksanvisningen, med akutt trombose anbefales å ta med heparin. Antikoagulant terapi utføres med en obligatorisk studie av graden av koagulasjonsdannelse. I beslutningen om å avbryte stoffet, reduseres dosen gradvis. Legemidlet må avbrytes noen dager før operasjonen.

Ikke endre dosen selv. Overdosering manifesteres ved blødning og blødning. Prothrombintiden normaliseres ved å administrere vitamin K. Ved massiv blødning brukes plasma.

Programfunksjoner

Under antikoagulant terapi er det nødvendig å unngå intramuskulære injeksjoner, begrense yrker til traumatisk sport.

Du bør kontakte legen din dersom du opplever følgende symptomer:

1. Blødning.
2. Svart farge avføring.
3. Blod i urinen.
4. Rikelig menstruasjon.
5. Spott på bukhinnen, hofter.
6. Hematomer forekommer uten årsak.

Effekten av fenilina påvirker noen matvarer. Ekskluder dem fra kostholdet helt ikke nødvendig, bare for å redusere forbruket.

Mye vitamin K finnes i grønne grønnsaker: spinat, watercress, grønne erter, kål, brokkoli. Det er nødvendig å begrense:

• Grønn og svart te.
• Soyabønne og olivenolje.
• Kalvekjøtt, lam.
• Oksekjøttlever
• Jordbær, tranebær.
• Persille, grønn og løk.

analoger

Registrer deg med en lege som arbeider i din by, kan være direkte på vår hjemmeside.

Sincumar har samme kontraindikasjoner, frigjøringsform og bivirkninger. Ved bruk er det nødvendig å observere forholdsregler. Legemidlet er 2,5 ganger dyrere enn Fenilin.

Tilsvarende i virkeligheten er warfarin mindre giftig, men koagulasjonsovervåkning og dosisjustering er også nødvendig. Legemiddelet er produsert i Danmark, Russland, Baltikum, det varierer i pris. Mange pasienter foretrekker danske tabletter. Prisen på Warfarin Nycomed 2,5 nummer 100 om 180 rubler.

Xarelto er en annen virkningsmekanisme, hemmer enzymet som aktiverer protrombin. Xarelto provoserer også bivirkninger, men har færre kontraindikasjoner, er kompatibel med nesten alle brukte stoffer. Ved påføring er det ikke nødvendig å overvåke indikatorer for koagulabilitet. Den eneste ulempen er den høye prisen. Ett hundre piller koster ca 9 tusen rubler.

Det anbefales ikke å bytte legemiddelet uten konsultasjon. Hvis du må bytte ut Fenilina, velger legen analoger og dosering. For de fleste pasienter er Xarelto ikke tilgjengelig på grunn av kostnaden.

Hva er bedre Fenilin eller Warfarin? Begge stoffene virker på samme måte, terapien utføres med obligatorisk kontroll av koagulering.

Problemet med å velge et antikoagulant for å forebygge stroke hos pasienter med atrieflimmer

EL Dolgova, I.M. Sokolov, Yu.G. Schwarz, Saratov State Medical University, Saratov State Medical University VI Razumovsky Helsedepartementet i Russland

Gjennomgangen presenterer litteraturdata om problemet med tromboemboliske komplikasjoner ved ikke-valvulær atrieflimmer, på egenskapene til antikoagulant terapi i denne patologien, og de vanskelighetene som oppstår når man velger et stoff for forebygging av hjerneslag.

Atrieflimmer: relevans

Atrieflimmer (AF) er den vanligste arytmen i klinisk praksis, og står for om lag en tredjedel av sykehusinnleggelser for hjertearytmier [1,2]. Hyppigheten av forekomsten i befolkningen er 1-2%; og denne tallet vil trolig øke de neste 50 årene [3,4].

Tromboemboliske komplikasjoner av atrieflimmer

AF er assosiert med økt risiko for død, slag og andre tromboemboliske komplikasjoner (TEC), forringelse av livskvalitet, redusert treningstoleranse og dysfunksjon i venstre ventrikkel (LV). Dødelighet hos pasienter med AF blir doblet, uavhengig av andre kjente predikanter for død [1,5,6,7].

Risikoen for å utvikle iskemisk slag hos pasienter med AF er 15% per år, og risikoen øker selv med asymptomatisk AF. [1,5,8,9]. Andelen slag i forbindelse med arytmi i total kohort forårsaker slag fra 7 til 37%, og det øker markant i alderen. Det er kjent at hver fjerde pasient med atrieflimmer avslører tegn på akutt hjerneslag etter MR. Følgelig er det et "omvendt" forhold mellom disse sykdommene. Dermed er forekomsten av atrieflimmer hos pasienter med kryptogent slag fra 8 til 12%. I denne forbindelse anbefales daglig overvåkning av EKG for alle pasienter med hjerneslag.

I de fleste tilfeller er årsaken til tromboemboliske komplikasjoner av AF uten skade på hjerteapparatet i hjertet trombose i venstre atrium, og oftere øret [10-12].

Stratifisering av risikoen for tromboemboliske komplikasjoner hos pasienter med atrieflimmer

Stratifisering av risikoen for feasibility studies kan sikkert bidra til å lette byrden av AF forbundet med tromboembolisme [13]. Identifikasjonen av kliniske faktorer knyttet til risikoen for slag resulterte i utvikling av ulike skalaer for å vurdere sannsynligheten for dens utvikling. Den mest enkle og tilpassede til virkeligheten er CHADS2-skalaen [13], som er basert på scoring av risikofaktorer hos pasienter med ikke-valvulær AF. Denne skalaen anbefales å bruke til den første vurderingen av risikoen for slag i en pasient med ikke-valvular AF [5].

I 2010 ble CHADS2-skalaen endret, og en rekke nye slagrisikofaktorer ble lagt til det. En ny skala for å vurdere risikoen for slag er kalt CHA2DS2VASc [1]. CHA2DS2VASs er den engelske forkortelse av risikofaktorer for slag, slag / TIA / systemisk tromboembolisme, hjertesvikt, hypertensjon, alder ≥ 75 år, diabetes, slag, vaskulær sykdom, alder 65-74 år og hunkjønn. I henhold til denne skalaen vurderes 2 poeng: slag / TIA og alder ≥75 år. Resten av risikofaktorene - alder 65-74 år, hypertensjon, diabetes, hjertesvikt, tilstedeværelse av vaskulær sykdom (hjerteinfarkt, tilstedeværelse av aterosklerotisk plakk i aorta, perifer arteriell sykdom, inkludert revaskularisering, amputasjon eller angiografiske tegn på stenose av blodårer), hunnkjønn - anslått til ett punkt hver.

CHA2DS2VASc-skalaen anbefales for å få en grundig søk etter risikofaktorer hos pasienter med en CHADS2-indeksverdi som varierer fra 0 til 1 poeng [1.5].

Forebygging av tromboemboliske komplikasjoner

De viktigste retningene for strekkforebygging

Tallrike kliniske studier (AFASAK, SPAF I, CAFA, EAFT, BAATAF og andre) har overbevisende bekreftet effektiviteten av antitrombotisk terapi hos pasienter med AF [15-19].

Blant antitrombotiske legemidler ble antiplateletmidler og antikoagulantia anvendt for å hindre mulighetsstudier i observasjonsårene. Blant antiplatelet-agensene har bruk av acetylsalisylsyre i forskjellige doser fra 50 til 1300 mg / dag som monoterapi vært den mest studerte [20].

I 8 randomiserte studier med totalt 4876 pasienter ble den profylaktiske effekten av anti-blodplatebehandling, hovedsakelig ASA, sammenlignet med placebo, evaluert for forebygging av tromboembolisme hos pasienter med AF [21]. Det mest gunstige resultatet ble registrert i SPAF-I-studien, ifølge hvilken risikoen for berøring under behandling av ASA i en dose på 325 mg / dag ble redusert med 42% sammenlignet med placebo [21]. Graden av risikoreduksjon i ulike kliniske grupper varierte signifikant (94% blant pasientene som var kvalifisert for warfarinbehandling, og kun 9% blant pasienter som warfarinbehandling ikke var akseptabel). I tillegg var ASA mindre effektiv hos personer eldre enn 75 år og forhindret ikke alvorlige eller tilbakevendende slag [5].

Blant indirekte antikoagulantia for forebygging av mulighetsstudien ble brukt: monokumariny (warfarin sinkumar) bishydroxycoumarin (bishydroxycoumarin, neodikumarin) indandiones (fenilin) ​​i klinisk praksis, hittil brukt warfarin og fenilin. Forberedelser fra gruppen dicoumariner og cyklocumariner brukes praktisk talt ikke.

I løpet av de siste 10-15 år er registrert en rekke nye antitrombotiske midler til: antiblodplatemidler (klopidogrel, prasugrel, Ticagrelor, blokkere glykoprotein-IIb / IIIa-reseptoren), inhibitorer av Xa faktoren (fondaparinuks, idraparinux, rivaroxaban, apixaban), direkte (selektive) trombininhibitorer (bivalirudin, dabigatran, argatroban). Flere molekyler i henhold til kliniske forsøk (otamiksaban, drotrekodin alfa tifakodin, endoksaban, TTP889, LY517717, YM150, DU-176b, PRT-054 021).

Den aktive bruk av indirekte antikoagulantia til forebygging av feasibility studies hos pasienter med AF oppretter naturlig et annet problem - hemorragiske komplikasjoner! Ved forskrivning bør prinsippene for pasientens sikkerhetsbehandling være nøye observert: En streng klinisk og i noen tilfeller laboratoriekontroll er nødvendig.

Før igangsettelse av antikoagulant terapi er det også nødvendig å vurdere risikoen for blødning. Europeiske eksperter foreslå bruk av HAS-BLED indeks [5], som omfatter en vurdering av de følgende indikatorer - arteriell hypertensjon, lever og nyre struktur, slag, blødnings historie, labil INR, alder over 65 år, tar visse medikamenter og alkohol. ≥3 indeksverdi indikerer en høy risiko for blødning og krever spesiell omsorg og oppmerksomhet i utnevnelsen av noen medikament.

Et viktig spørsmål forblir om tidspunktet for starten av antikoagulantterapi for slag for å forhindre tilbakefall av iskemisk slag. Individuelle pasientens egenskaper, slik som de indikasjoner for antikoagulasjon, volumet av iskemisk slag, alder, reperfusjon terapi, kan antikoagulerende egenskaper påvirke avgjørelsen om når man skal begynne antikoagulantterapi [22]. Basert på dette er det underforstått at denne typen behandling kan startes selv i de første dagene etter slag.

Interessen for nye legemidler som påvirker hemostasesystemet øker, og dynamikken ved å registrere nye indikasjoner dikterer en regelmessig gjennomgang av anbefalinger om ulike aspekter ved antitrombotisk terapi.

I de følgende avsnittene av dette arbeidet tilbys leseren en mer detaljert analyse av effekten og sikkerheten til essensielle legemidler som tidligere ble brukt og dukket opp relativt nylig, med sikte på å forhindre slag i ikke-valvulær atrieflimmer.

Warfarin - oral antikoagulerende indirekte virkning, undertrykker vitamin K-avhengig syntese av biologisk aktive former av kalsiumavhengig blodkoaguleringsfaktorer II, VII, IX og X, samt proteiner C, S og Z i leveren. Ved terapeutiske doser reduserer warfarin syntesen av koagulasjonsfaktorer med 30-50% og reduserer deres biologiske aktivitet. Legemidlet tas en gang etter et måltid, helst samtidig (17-19 timer). Dosen av warfarin er valgt under kontroll av INR. Optimale INR grenser som må oppnås ved behandling med indirekte antikoagu¬lyantami nonvalvular AF er 2,0-3,0.

Blant antitrombotisk terapi for forebygging av feasibility studie er warfarin det mest foreskrevne legemidlet. Antallet av hans avtaler de siste 6 årene har økt med 45%. Denne utvilsomt ledelsen av warfarin er forbundet med sin påvist høye effekt hos pasienter med AF og høy risiko for slag [23].

Fordelen med warfarin sammenlignet med ASA er utvilsomt en større reduksjon under påvirkning av risikoen for slag og total dødelighet hos pasienter med AF - med henholdsvis 62 og 26% [15,18,24].

Suksessige resultater av studier av bruk av warfarin har ført til studien av effekten av kombinasjonsbehandling med warfarin og ASA for å forebygge tromboemboliske komplikasjoner hos pasienter med høy og lav risiko AF (SPAF III, AFASAK II). Resultatene av disse studiene antyder at kombinasjonen av warfarin og ASA reduserer risikoen for hjerneslag med 36%, men risikoen for ekstrakraniell blødning øker betydelig [25,26].

Forsøk på bestemmelsessted som et alternativ til warfarin og klopidogrel kombinasjoner av ASA var ikke vellykket, og ACTIVE-W Studien ble stoppet tidlig på grunn av de åpenbare fordeler med warfarin [27]. Disse fordelene har blitt oppnådd når det gjelder slag, emboli og kardiovaskulær død. Interessant var det ingen signifikant forskjell i hyppigheten av hemorragiske komplikasjoner. Hvis det imidlertid er umulig oppgave vitamin K-antagonister hos pasienter med en lav risiko for blødning av European Society of Cardiology i November 2010, anbefales det bruk av dobbelt blodplateterapi (aspirin og klopidogrel) som et alternativ til warfarin i AF [28].

Behovet for å opprettholde optimal hypokoagulering i løpet av hele perioden med warfarinbruk, bestemmer den ekstreme betydningen av laboratoriekontroll! Saken om manglende evne til å sikre laboratoriekontroll blir en uoverstigelig hindring for bruk av antikoagulantia.

Alle gjort forsøk på å lette, forbedret antikoagulasjon kvaliteten og effektiviteten av kontrollene for tiden reduseres til et multiplum av definisjonen av INR-nivåer som binder seg til pasienten, i sin tur, har en tendens til den bestemte laboratoriet, ikke på tross av de eksisterende standarder i definisjonen av INR og anvendelse av internasjonale følsomhetsindeks.

En annen representant for "gamle" orale antikoagulantia, fenilin, tilhører gruppen av indandioner. Strukturen adskiller seg fra stoffene i 4-hydroksy-kumarin-gruppen (monokoumariner), men virkningsmekanismen er nær dem; forårsaker hypoprotrombinemi forbundet med brudd av dannelsen av protrombin i leveren, og bevirker en reduksjon av dannelsen faktorene VII, IX, X Fenilin krever også bruk av flere (2-3) har en ustabil effekt, og viktigst er meget giftig (hemming av hematopoiesis, hepatotoksisitet). Indandjoner har også en merkelig bivirkning - de maler palmer oransje og urinrosa. Narkotika i denne gruppen er nesten ute av bruk over hele verden på grunn av deres ustabilitet og toksisitet. Bruken av sistnevnte gruppe er kun tilrådelig hvis det er umulig å bruke monocoumariner, som utvilsomt er et middel til første linje! Den optimale antikoagulerende effekten, en enkelt bruk, bestemmer fordelene av warfarin over fenylin.

I Russland ble fenilin brukt i lang tid på grunn av mangel på valg, og warfarin ble bare brukt siden 2001. I løpet av årene ble warfarin i vårt land raskt utbredt og nesten utstrålet fenilin fra praksis.

Narkotika - et alternativ til warfarin. Fordeler og ulemper

Inntil nylig var de eneste orale antikoagulantia med velprøvd klinisk effekt i ikke-valvulære AF vitamin K-antagonister, warfarin. Men stoffene i denne gruppen har mange funksjoner som i stor grad hindrer riktig bruk i praksis. Dermed avhenger virkningen av effekten på mange forhold (kjønn, alder, rase, diett, samtidig behandling, forekomst av visse sykdommer, samt visse genetiske egenskaper) behovet for individuell dosering med INR. Som tidligere nevnt krever sikkerheten ved bruk av warfarin regelmessig overvåkning og om nødvendig dosejustering, noe som er vanskelig for noen pasienter. Videre er det kjent at manglende en pasient i et terapeutisk "vindu" er enda mer farlig ved sin effekt enn det totale fravær av antikoagulant terapi.

Antall pasienter med dårlig kontrollert INR i Russland er betydelig høyere enn i Vesteuropa og USA, og overstiger ofte 50% av de som mottar warfarin. Sistnevnte understreker igjen viktigheten av muligheten for alternativ behandling.

Søket etter nye orale antikoagulantia som er effektive, trygge og enkle å bruke, har hovedsakelig fokusert på direkte trombininhibitorer og faktor Xa-hemmere.

Det første legemidlet var ximelagatran, en direkte inhibitor av trombin (faktor IIa). Studier av SPORTIF III og SPORTIF V bestemte en fast dose ximelagatran og dens effekt og sikkerhet som var sammenlignbar med warfarin [29,30]. Pasienter ble randomisert for å få ximelagatran oralt i en dose på 36 mg 2 ganger daglig eller warfarin under kontroll av INR-nivået. Komfort på mottak og mangel på behov for laboratoriekontroll var verdt oppmerksomheten til det medisinske samfunnet, til tross for mangelen på klare fordeler over warfarin. Imidlertid, ganske raskt etter utgivelsen av ximelagatran på det farmasøytiske markedet ble legemidlet trukket tilbake på grunn av dets hepatotoksisitet.

Direkte trombininhibitorer - Dabigatran Etexilat

Dabigatran etexilat er et stoff fra gruppen direkte hemmere av trombin, et prodrug som raskt transformeres av serumesterase til dabigatran, en sterk direkte inhibitor av trombin. Dabigastran har en hurtigvirkende effekt og en enkel farmakokinetisk effekt. Derfor et forutsigbart og stabilt resultat.

Det er svært viktig at dabigatran har lave narkotikainteraksjoner og lave matinteraksjoner. En av de viktigste fordelene ved dette legemidlet over warfarin er at det ikke krever rutinemessig laboratorieovervåkning av hemostatisk system. Det er to former for administrasjon av stoffet - 110 eller 150 mg 2 ganger daglig.

Effekten og sikkerheten til dabigatran versus warfarin ble studert i RE-LY-studien. Kriteriet for inkludering i studien var tilstedeværelsen av ikke-valvulær AF i kombinasjon med minst en ytterligere risikofaktor. En beretning av stroke var hos 12,5% av pasientene, TIA - i 9,2%; 1,7% av deltakerne hadde begge forholdene. Denne undergruppen endret seg fra den generelle studiepopulasjonen med en høyere score på CHADS2-skalaen (1, 2 og ≥3 poeng var 0, 10 og 90% av pasientene mot henholdsvis 41, 41 og 18% i befolkningen).

Den mest effektive dosen av dabigatran er 150 mg to ganger daglig. Ved denne dosen i RE-LY-studien reduserte stoffet signifikant risikoen for hjerneslag sammenlignet med warfarin, og avviket ikke fra det med risiko for større blødninger. I denne dosen skal legemidlet forskrives til de fleste pasienter med AF. Valget av en mindre effektiv, men sikrere dose på 110 mg to ganger daglig er mulig hos pasienter med en potensiell høy risiko for stor blødning, for eksempel 75 år eller eldre, en moderat reduksjon i nyrefunksjonen (kreatininclearance 30-50 ml / min), HAS-indeks BLED≥3, samtidig bruk av P-glykoproteininhibitorer, historie av gastrointestinal blødning.

Studien RE-LY inkluderte ikke pasienter med ventrikulær hjertesykdom, noe som ikke tillater å dømme effekten og sikkerheten til dabigatran hos slike pasienter. Hos pasienter med uoperert ventrikulær hjertesykdom og AF, svarer det anbefalte nivået av antikoagulasjon til behandling med warfarin (INR 2.0-3.0) til det hos pasienter med ikke-valvulær AF. I slike tilfeller kan dabigatran trolig være et alternativ til warfarin. Imidlertid krever pasienter med prostetiske hjerteventiler mer intensiv antikoagulasjon, og til ferdigstillelse av komparative studier bør fortrinnsvis gis warfarin. Videre betraktes valvular AF som en kontraindikasjon for å ta dabigatran.

I Ken Uchino-arbeidet ble det bemerket at bruken av dabigatran er forbundet med en tendens til å øke risikoen for hjerteinfarkt, i motsetning til warfarin, noe som bidrar til dens forebygging; Disse forskjellene var imidlertid ikke statistisk signifikante. [31].

I arbeidet til Gage B.F ble det utført en analyse av RE-LY-studien for å fastslå behovet for å overføre pasienter fra å ta warfarin til dabigatran. Det ble konkludert med at gitt dobbelt inntak per dag og høyere risiko for ikke-hemorragiske bivirkninger av dabigatran, kan overføring av pasienter som allerede mottar warfarin med god kontroll over INR til dabigatran, i noen tilfeller være upraktisk. Ved valg av pasienter med AF og minst en ytterligere risikofaktor for slag som kan ha nytte av behandling med dabigatran istedenfor warfarin, bør ta hensyn til de individuelle karakteristika for pasientene, inkludert evnen til å klebe til mottaksmodus 2 p / dag, tilgjengeligheten av referanse antikoagulasjon program for rutinemessig overvåking av INR pasientpreferanser, behandlingsomkostninger og andre faktorer [32]. Hvis pasientens INR overvåkes med vanskeligheter, øker verdien av dabigatran og dets bidrag til dødelighet og slagtilfelle, da labiliteten øker. Basert på denne studien, i 2010-2011, gikk dabigatran inn i anbefalingene fra American College of Cardiology, American Heart Association og Heart Rhythm Society for behandling av pasienter med slag og AF som et alternativ til warfarin [33].

Det skal bemerkes at den siste post-markedsføringsstudien som analyserte data på mer enn 20.000 pasienter med AF som tok dabigatran, viste en lavere risiko for blødning i denne pasientkategorien enn hos de som tok warfarin [34].

Et alternativ til vitamin K antagonister er for tiden en ny oral antikoagulant, en inhibitor av faktor Xa apixaban, som har vist seg å forhindre venøs trombose og emboli [35,36].

Apixaban er en kraftig direkte inhibitor av Xa-faktor, reversibelt og selektivt blokkering av det aktive sentrum av enzymet. Apixaban endrer verdiene for blodkoaguleringssystemindikatorene: det utvider protrombintiden (PT), det internasjonale normaliserte forholdet (MHO) og den aktiverte partielle tromboplastintiden (APTT). Endringer i disse indikatorene når du bruker stoffet er mindre og individuelle. Derfor anbefales det ikke å bruke dem til å vurdere farmakodynamisk aktivitet av apixaban.

For sikkerhets skyld kan apixaban anses å være sammenlignbart med aspirin. I et stort multi randomisert averroes studie sammenlignet effektiviteten og sikkerheten av apixaban og aspirin for å forebygge hjerneslag hos pasienter med atrieflimmer anerkjent uegnet for behandling med vitamin K-antagonister, er terapeutisk effekt av apixaban spores i alle viktige undergrupper av deltakere. Spesielt, blant 764 pasienter med høy risiko for hjerneslag (slag eller TIA), økte apixaban mer enn tre ganger forekomsten av primære utfall (slag og systemisk emboli): 2,5% per år mot 8,3% per år med aspirinbehandling (p 0, 05). Rivaroxaban hadde ingen effekt på dødelighet. Risikoen for hemorragisk slag i strukturen av stor blødning redusert med 35% sammenlignet med warfarin. Forskjellen i effekt mellom rivaroksaban og warfarin var bare i gruppen pasienter som ikke overtrådte protokollen og ikke nektet å ta medikamenter. Denne metoden er en statistisk analyse av "protokoll" kunstig seleksjon innebærer randomiserte pasienter som overlevde frem til slutten av studien, og gjenkjennes ikke av standardmetoden, i motsetning til mer rigorøs statistiske analysen for alle pasienter inkludert i studien (ITT, intensjon-to-treat). Standard statistisk analyse for alle randomiserte pasienter (ITT) i ROCKET AF-studien viste ikke rivaroxaban overlegenhet over warfarin. Derfor er hovedkonklusjonen av ROCKET AF-studien sammenlignbar effekt og sikkerhet for rivaroksaban og warfarin. Eksperter kritiserte den lave tiden brukt i terapeutisk rekkevidde (VTD) av pasienter som tok warfarin i ROCKET AF-studien, som var 57,8% (det vil si at warfarinbehandling var dårlig overvåket). Dette skyldes tydeligvis en dobbelblind, placebokontrollert design. I denne forbindelse oppstår spørsmålet: hva ville være resultatene med god observasjon av standardterapien i studien ROCKET AF? Det er et annet spørsmål: er god kontroll over standard terapi oppnåelig i de aller fleste pasienter?

Det skal derfor bemerkes at rivaroxaban ikke overstiger warfarin i sin evne til å forhindre trombotiske komplikasjoner, men var bare sammenlignbar med det i denne forbindelse.

Med hensyn til sikkerheten ved å ta ksabanov viste disse stoffene generelt sammenlignbare mengder alvorlig blødning og klinisk signifikant mindre blødning, samt signifikant lavere intrakranial blødning enn warfarin. Det er også umulig å ikke understreke at i en faktisk praksis har en mindre andel pasienter som tar warfarin, den optimale INR-verdien. Sistnevnte foreslår en større "praktisk" av apixaban og rivaroxaban enn warfarin.

Behandlingen av pasienter med atrieflimmer krever betydelig oppmerksomhet når det gjelder valg av adekvat antikoagulant terapi. Først av alt trenger du et informert valg av stoffet. For en pasient med valvular AF, er situasjonen bestemt utvetydig til fordel for warfarin. Non-valvular AF er nå også svært ofte nødvendig for å foreskrive dette stoffet.

Enkel bruk, høy forutsigbarhet av terapeutisk virkning, en tilstrekkelig kombinasjon av effektivitet og sikkerhet på den ene side kombinert med warfarin med det stive behovet for høy pasientdisiplin og nøye overvåkning av INR med oppnåelse av indikatornivået for indikatoren på den andre. Det skal huskes at i hjertepasienter med AF er det åpenbart tilrådelig å gjennomføre en grundigere klinisk undersøkelse for å forutsi den individuelle terapeutiske dosen warfarin og varigheten av utvelgelsen, samt muligheten for å overføre pasienter til andre moderne regime med alternativer til warfarin.

Nye orale antikoagulantia, som inkluderer dabigatran, rivaroxaban og apixaban, kjennetegnes av en rask påvirkning av virkningen og har ganske forutsigbar farmakokinetikk, slik at de kan administreres i en fast dose og ikke krever rutinemessig kontroll av koagulasjon.

Det bør bemerkes at en direkte sammenligning av de nye orale antikoagulantia ikke er utført. [39]. Som et resultat av den indirekte sammenligningen av sikkerheten til nye antikoagulantia blant seg selv, var det faktum at under behandlingen med apixaban var antallet større blødninger mindre enn i dabigatran og rivaroxaban, oppmerksomhet. Antall gastrointestinale og ekstrakranielle blødninger var også signifikant mindre på apixaban sammenlignet med maksimal dose dabigatran og en annen representant for Xa-faktorhemmere. I fravær av direkte sammenlignende studier gjør en lignende tilnærming til sammenligning det i det minste mulig å presentere en forholdsvis sammenlignbar effekt av nye orale antikoagulantia på sluttpunktene av effektivitet og, av og til enda viktigere, av sikkerhet. Sammenligning av orale orale antikoagulanter på effekt hos pasienter med 3 eller flere poeng på CHADS2-skalaen viste en signifikant høyere effekt av apixaban og dabigatran (150 mg / dag) sammenlignet med rivaroxaban og en lavere dose dabigatran (110 mg / dag). Med hensyn til sikkerhet var lederen apixaban. Med sammenlignbar effekt av nye orale antikoagulantia har apixaban all sjanse til å bli vurdert i fremtiden som den sikreste (med hensyn til hyppigheten av hemorragiske komplikasjoner) av de nåværende registrerte legemidlene i denne gruppen. Interessant, i ARISTOTLE-studien, var effekten og sikkerheten til apixaban ikke avhengig av pasientens alder og graden av reduksjon i nyrefunksjonen (glomerulær filtreringshastighet), som også er ekstremt viktig klinisk karakteristikk.
En viss ulempe ved nye antikoagulantia er mangelen på effektive motgift samt standardiserte tester som nøyaktig måler plasmakonsentrasjonen av legemidlet og antikoagulerende effekten. Samtidig har praktisk helsevesen ikke en reell hurtigvirkende motgift mot warfarin. Med en overdose xabanas kan friskt frosset plasma brukes som en ikke-spesifikk "motgift", noe som er mindre effektiv ved overdosering med dabigatran. [38].

Den nåværende tilstanden og økonomiske faktorer (den relativt høye prisen på xabaner og hathranes) vil antakeliggjøre at warfarin vil bli mye brukt i de kommende årene, og etter hvert bli erstattet av nye antikoagulantia.

1. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R., Lane D.A., Crijns H.J. Ved den europeiske hjerteundersøkelsen om atrieflimmer. Bryst 2010; 137: 263-272.
2. Stewart S., Murphy N., Walker A. et al. Kostnad for en fremvoksende epidemi. En økonomisk analyse av atrieflimmer i Storbritannia. Hjerte 2004; 90: 286-292.
3. Patel MR for ROCKET AF Executive Steering Committee. Xero-inhibitor rivaroxaban sammenlignet med warfarin hos pasienter med nonvalvulær atrieflimmer (ROCKET AF). Sirkulasjon 2010; 122 (Suppl. 21): 2217.
4. Wadelius M., Chen L.Y., Downes K. et al. (2005). Vanlige VKORC1- og GGCX-polymorfier forbundet med warfarindosis. Pharmacogenomics J; 5 (4): 262-70
5. ACC / AHA / ESC Retningslinjer for pasienter med atrieflimmer // Eur Heart J 2010; 31: 2369-2429.
6. Feinberg W.M., Cornell E.S., Nightingale S.D. et al. Strokeforebygging i Atrial Fibrillation Investigators Relasjoner F1.2 og internasjonal normalisering av pasienter med atrieflimmer. Stroke 1997; 28: 1101-1106.
7. Kirchhof P., Auricchio A., Bax J. et al. Resultatparametere for forsøk på atrieflimmer: sammendrag. Atrial Fibrillation Competence NETworking (AFNET) og European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2007; 28: 2803-2817.
8. Friberg J., Buch P., Scharling H., Gadsbphioll N. et al. Stigende priser på sykehusinnleggelser for atrieflimmer. Epidemiology 2003; 14: 666-672.
9. Levy S., Maarek M., Coumel P. et al. ALFA studie. College of French Cardiologists Circulation 1999; 99: 3028-3035.
10. Gå A.S., Hylek E.M., Phillips K.A. et al. Anatomi Fibrillering (ATRIA) Studie. JAMA 2001; 285 (18): 2370-5.
11. Lloyd-Jones, D. M., Wang, T.J., Leip E.P. et al. Livstidsrisiko for utvikling av atrieflimmer. Framingham Heart Study. Sirkulasjon 2004; 110: 1042-1046.
12. Watson T, Shantsila E, Lip GY. Mekanismer for trombogenese ved atrieflimmer: Virchows triad revidert // Lancet 2009.-373.-s. 155-166
13. Gage B. F., Waterman A.D., Shannon W. et al. Of the National Register of Atrial Fibrillation. JAMA 2001; 285: 2864-2870.
14. Hylek, E.M., Go, A.S., Chang, Y., et al. Sekvens av dødelighet og dødelighet i atriell fiillasjon. N Engl J Med 2003; 349: 1019-1026.
15. Petersen, P., Boysen, G., Godtfredsen, J., et al. Placebokontrollert, randomisert studie av warfarin og aspirin for kronisk fibrillasjon. København AFASAK-studien. Lancet 1989; 1: 175-179.
16. Strokeforebygging i atrial fibrillasjonsstudie. Endelige resultater. Sirkulasjon 1991; 84: 527-539.
17. Connolly S.J., Laupacis A., Gent M., et al. Kanadisk atrial fibrillasjon antikoagulasjon (CAFA) studie. J. Am. Coll. Cardiol 1991; 18: 349-355.
18. Studiegruppen for EAFT (European Atrial Fibrillation Trial). Atriell fibrillering etterbehandling av forbigående iskemisk angrep eller mindre slag. Lancet 1993; 342: 1255-1262.
19. Boston Area Trial for Atrial Fibrillation Investigators. Effekten av lavdosisbehandling hos pasienter med nonrheumatisk atrieflimmer. N. Engl. J. Med. 1990; 323: 1505-1511.
20. Antitrombotiske testisters samarbeid. BMJ 2002; 324: 71-86.
21. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analyse: antitrombotisk terapi for å forhindre stroke hos pasienter som har nonvalvulær atrieflimmer. Ann Intern Med 2007; 146: 857-67.
22. Retningslinjer for iskemisk slagtilfelle for tidlig styring av voksne Hjerneslag. 2007; 38: 1655-1711; Opprinnelig publisert på nettet 12. april 2007
23. Slagrisiko i arbeidsfibrillasjonsgruppen. Sammenligning av 12 pasienter med nonvalvular atrieflimmer. Stroke 2008; 39: 1901-10.
24. Warfarin versus aspirin atrieflimmer: Strokeforebygging i Atrial Fibrillation II Study. Lancet 1994; 343: 687-691.
25. Cleland J.G.F., Findlay I., Jafri S. et al. Warfarin / Aspirinstudie i hjertesvikt (WASH): En randomisert prøve som sammenligner antitrombotiske strategier for pasienter med hjertesvikt. Amer. Heart J. 2004; 148 (1): 157-164.
26. Fang, V.C., Singer, D.E., Chang, Y., et al. Atrialfibrillering og atriell fibrillering (ATRIA) studie. Sirkulasjon 2005; 112: 1687-1691.
27. ACTIVE Writing Group Clopidogrel pluss aspirin versus oral koboltrytmekoaguleringsbehandling Trial med Irbesartan: en randomisert kontrollert studie. Lancet2006; 367 (9526): 1903-12.
28. Plavix (klopidogrel). Sammendrag av oppfatning. EMA / CHMP / 740480/2010. Utvalg for humanmedisinske preparater (CHMP). 18. november 2010.
29. Olsson S.B. Trombininhibitor ximelagatran Eksekutiv styringskomité av SPORTIF III Investigatorer: Strokeforebygging av trombininhibitor ximelagatran sammenlignet med ikke-valvulær atrieflimmering (SPORTIF III): randomisert, kontrollert studie. Lancet 2003; 362: 1691-1698.
30. Albers G.W., Diener H.C., Frison L. et al. Ximelagatran vs warfarin for forebygging av hjerneslag hos pasienter med nonvalvulær atrieflimmer: En randomisert prøve. JAMA 2005; 293: 690-698.
31. Ken Uchino, MD; Adrian V. Hernandez, MD, PhD. Forening av akutte koronarhendelser. Arch Intern Med. 2012; 172 (5): 397-402.
32. Gage B.F. Kan vi stole på RE-LY? N Engl J Med.2009; 361: 1200-1202.
33. Wann L. S., Curtis A. B., Ellenbogen K.A. et al / 2011 ACCF / AHA / HRS fokusert oppdatering (oppdatering av Dabigatran). En rapport fra American College of Cardiology Foundation (American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Sirkulasjon 2011; 123: 1144-1150.
34. Mary Ross Southworth, Pharm.D., Marsha E. Reichman, Ph.D., og Ellis F. Unger, M.D. Dabigatran og postmarketing rapporter om blødning. New England Journal of Medicine. 4. april 2013. Massachusetts Medical Society: 1272-1273.
35. Connolly S.J., Eikelboom. J., Joyner C. et al. Apixaban hos pasienter med atrieflimmer. N Engl J Med. 3. mars 2011; 364 (9): 806-17.
36. Dr J Donald Easton, MD, Renato D Lopes MD, M Cecilia Bahit MD, Daniel M Wojdyla MS, Christopher B Granger MD, Lars Wallentin MD et al. Apixaban sammenlignet med warfarin hos pasienter med atrieflimmer og en transgeneral analyse av ARISTOTLE-studien. The Lancet Neurology; 11 (6): 503-511.
37. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al. Rivaroxaban versus warfarin i nonvalvular atrieflimmer. N Engl J Med 2011; 365: 883-91.
38. Abraham NS1, Castillo DL. Nye antikoagulantia: blødningsrisiko og styringsstrategier. Curr Opin Gastroenterol. 2013 Nov; 29 (6): 676-83.
39. Holster IL, Valkhoff VE, Kuipers EJ, Tjwa ET. Ned Tijdschr Geneeskd 2013; 157 (44).

Kilde: Medisinsk råd, nr. 12, 2014