Enoxaparinnatrium (Enoxaparinnatrium)

Injeksjonsvæsken er klar, fra fargeløs til lysegul.

Hjelpestoffer: vann d / og - opptil 0,2 ml.

1 stk - sprøyter - konturcellulære pakker (2) - kartongpakker.
1 stk - sprøyter - konturcellulære pakker (10) - kartongpakker.

Antikoagulant direkte virkning. Tilhører gruppen av hepariner med lav molekylvekt (molekylvekt på ca. 4500 dalton). Den har en antitrombotisk effekt. Det har uttalt aktivitet mot faktor Xa og svak aktivitet mot faktor IIa. Til forskjell fra ikke-fraksjonert standard heparin er antiplateletaktiviteten mer uttalt enn antikoagulerende aktivitet. Ingen effekt på blodplateaggregering.

Når s / c-tilførsel absorberes raskt og nesten helt fra injeksjonsstedet. Toppet av anti-Xa-aktivitet av enoksaparin i blodplasmaet oppnås på 3-5 timer, noe som tilsvarer en konsentrasjon på 1,6 μg / ml etter administrering av 40 mg. V_d enoksaparin tilsvarer blodvolumet.

Enoxaparinnatrium metaboliseres litt i leveren for å danne inaktive metabolitter.

T_1/2 - Ca 4 timer. Anti-Xa aktivitet i plasma bestemmes innen 24 timer etter en enkelt injeksjon. Utskilt i urinen, uendret og i form av metabolitter.

Hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon og hos eldre er en økning i T mulig._1/2 til 5-7 timer, men det er ikke nødvendig å korrigere modusen for dispensering.

Under hemodialyse endres ikke enoxaparin eliminering.

På den delen av blodkoaguleringssystemet: sjelden - moderat asymptomatisk trombocytopeni.

På leverens side: sjelden - en reversibel økning i leverenzymer.

Allergiske reaksjoner: sjelden - hudutslett, kløe.

Lokale reaksjoner: sjelden - inflammatorisk reaksjon; i sjeldne tilfeller - nekrose.

Ikke skriv inn / m. Hepariner med lav molekylvekt er ikke utbytbare.

Hvis det er indikasjoner i historien om trombocytopeni indusert av heparin, kan enoksaparinnatrium kun brukes i nødstilfeller.

Det brukes med forsiktighet til pasienter med potensiell blødningsrisiko (inkludert i hypokoagulasjons-tilstander, magesår og duodenalsår i historien), iskemisk hjernecirkulasjon, ukontrollert alvorlig arteriell hypertensjon, diabetisk retinopati, tilbakevendende svulster og tilfeldige svulster. også hos pasienter med alvorlig leversykdom. Ikke anbefalt for bruk i spinal / epidural anestesi.

Før og under behandlingen må antall blodplater i perifert blod overvåkes jevnlig. Hvis denne indeksen minker med 30-50% av den opprinnelige verdien, bør enoksaparinnatrium umiddelbart kanselleres og passende behandling skal foreskrives. Før bruk, bør du avbryte midlene som potensielt kan påvirke hemostase. Hvis dette ikke er mulig, utføres samtidig behandling under nøye overvåkning av koagulasjonsparametere.

Enoxaparinnatrium: beskrivelse, instruksjoner, pris

Kjemisk navn
heparin depolymerisert natriumsalt

Lavmolekylær heparin (gjennomsnittlig molmasse ca. 4500 Da) med høy anti-Xa-aktivitet (100 anti-Xa IE / mg) og svak hemmende aktivitet mot faktor IIa (trombin). Enoxaparinnatrium aktiverer antitrombin III, som fører til inhibering av dannelsen og aktiviteten av faktor Xa og trombin. Det er et effektivt antitrombotisk middel med en rask og langvarig effekt som ikke påvirker blodplateaggregasjonen negativt. Forholdet mellom antitrombotisk og antikoagulerende aktivitet (forholdet mellom aktiviteten av anti-faktorene Xa og IIa) er ca. 3: 1 sammenlignet med forholdet 1: 1 for unfractionert heparin. Den gjennomsnittlige maksimale anti-Xa plasmaaktiviteten observeres 3-5 timer etter injeksjon av s / c og er 0,2, 0,4, 1 og 1,3 anti-Xa IE / ml etter administrering av henholdsvis 20, 40 mg, 1 mg / kg og 1,5 mg / kg. Anti-Xa-aktivitet i plasma bestemmes opptil 24 timer etter en enkelt sc-injeksjon.

Anti-IIa-aktivitet i plasma er ca. 10 ganger lavere enn anti-Xa-aktivitet. Den gjennomsnittlige maksimale anti-IIa-aktiviteten observeres ca. 3-4 timer etter injeksjon av s / c og når 0,13 IE / ml og 0,19 IE / ml etter gjentatt administrering av 1 mg / kg med to ganger og 1,5 mg / kg med en enkelt injeksjon.
farmakokinetikk

Biotilgjengelighet når s / til innføring av ca. 100%. Farmakokinetikken er lineær. Etter gjentatt administrering av 40 mg 1 gang daglig og 1,5 mg / kg 1 gang daglig, oppnås Css ved dag 2, med 15% høyere AUC enn etter en enkelt injeksjon. Etter gjentatte daglige injeksjoner på 1 mg / kg 2 ganger daglig oppnås Css på 3-4 dager, med gjennomsnittlig AUC 65% høyere enn etter en enkelt dose, og gjennomsnittlig Cmax-verdi er henholdsvis 1,2 IE / ml og 0,52. IE / ml.

Fordelingsvolumet - 5 liter og ligger nær blodvolumet. Etter introduksjonen i 6 timer ved en dose på 1,5 mg / kg clearance - 0,74 l / time.

Metabolisert hovedsakelig i leveren ved desulfering og / eller depolymerisering med dannelse av stoffer med lav molekylvekt med meget lav biologisk aktivitet.

Uttak er monofasisk i naturen med T1 / 2 - 4 timer (etter en enkelt injeksjon) og 7 timer (etter flere administrasjoner). 40% av den administrerte dosen utskilles av nyrene som aktive (10%) og inaktive metabolitter.

Hos eldre pasienter og hos pasienter med CKD reduseres elimineringshastigheten. Etter gjentatt administrasjon av 40 mg 1 gang daglig til pasienter med mindre (CK 50-80 ml / min) og moderat (CK 30-50 ml / min) nyrefunksjon øker AUC; Hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon (CC mindre enn 30 ml / min) er AUC i gjennomsnitt 65% høyere ved gjentatt s / c-administrasjon på 40 mg 1 gang daglig.
Indikasjoner for bruk

Forebygging: Venøs trombose og tromboembolisme (spesielt i ortopediske og kirurgiske operasjoner); venøs trombose og tromboembolisme hos pasienter som gjennomgår sengeleie (CHF Klasse III eller IV NYHA, akutt åndedrettssvikt, akutt infeksjon eller akutte reumatiske sykdommer i kombinasjon med ett av venøs trombose risikofaktorer: alder over 75 år, kreft, trombose og tromboembolisme historie, fedme, hormonbehandling, CHF, kronisk respiratorisk svikt).

Forebygging av hyperkoagulasjon i det ekstrakorporeale sirkulasjonssystemet under hemodialyse.

Behandling: dyp venetrombose (inkludert i kombinasjon med pulmonal tromboembolisme), ustabil stenokardi og akutt myokardinfarkt uten Q-bølge på EKG (i kombinasjon med ASA).
Kontra

Hypersensitivitet, truet abort, cerebrale aneurismer eller dissekere aortaaneurisme (unntatt kirurgi), hemoragisk slag (eller mistenkes), ukontrollert blødning, alvorlig ukontrollert hypertensjon, alvorlig enoksaparin- eller heparin-indusert trombocytopeni (i den siste tiden).
Med forsiktighet

Lede spinal eller epidural anestesi (potensiell risiko for å utvikle hematomer), tilstander assosiert med risiko for blødning - (. Herunder hemofili, trombocytopeni, hypocoagulation, von Willebrands sykdom og andre) forstyrrelser av blodkoaguleringssystemet, Recent fødsel, alvorlig diabetes, bakteriell endokarditt (akutt eller subakutt), magesår eller duodenalt sår eller andre erosive og ulcerative lesjoner i mage-tarmkanalen, iUD, nevrologisk eller oftalmologisk kirurgi (nylig eller mistenkt), perikarditt eller perikard effusjon, strålebehandling (nylig overført), nyre og / eller leversvikt, diabetisk retinopati eller hemoragisk, ryggmargs (nylig overført), alvorlige traumer (særlig CNS) aktiv tuberkulose, sykdommer i luftveiene eller urinveiene (aktiv) alvorlig vaskulitt, åpne sår på store flater, arteriell hypertensjon.
Doseringsregime

P / c, vekselvis i venstre eller høyre øvre side eller nedre side av den fremre bukveggen. Under injeksjonen skal pasienten ligge ned. Under injeksjonen settes nålen loddrett på hele lengden inn i tykkelsen på huden, fastspent i brettet mellom tommel- og indeksfingeren. Huden er ikke rettet til slutten av injeksjonen. Etter injeksjon kan injeksjonsstedet ikke gnides.

Forebygging av venøs trombose og tromboemboli, spesielt i ortopediske og generell kirurgiske operasjoner: Pasienter med moderat risiko for trombose og tromboemboli (abdominal kirurgi) - 20-40 mg en gang per dag. Den første injeksjonen er laget 2 timer før kirurgi.

Pasienter med høy risiko for trombose og tromboemboli (ortopedisk kirurgi) - 40 mg 1 gang daglig, den første dosen administreres 12 timer før kirurgi, eller 30 mg 2 ganger daglig med start av administrasjon 12-24 timer etter operasjonen.

Varigheten av behandlingen er 7-10 dager. Om nødvendig fortsetter behandlingen så lenge risikoen for trombose og tromboembolisme vedvarer (i ortopediske studier brukes en dose på 40 mg en gang daglig i 5 uker).

Egenskaper destinasjon i spinal / epidural og perkutan koronar angioplasti: mulig for å redusere risikoen for blødning fra spinalkanalen når epidural eller spinalanestesi kateteret installering eller fjerning gjøres best ved lav antikoagulerende virkning av enoksaparin.

Installasjon eller fjerning av kateteret bør utføres etter 10-12 timer etter påføring av profylaktiske doser av legemidlet for dyp venetrombose. I tilfeller der pasienter får høyere doser av enoksaparinnatrium (1 mg / kg 2 ganger daglig eller 1,5 mg / kg 1 gang daglig), bør disse prosedyrene utsettes over lengre tid (24 timer). Senere administrasjon av legemidlet bør utføres ikke tidligere enn 2 timer etter fjerning av kateteret.

Forebygging av venøs trombose og tromboembolisme hos pasienter på sengestøtten: 40 mg 1 gang daglig i 6-14 dager.

Behandling av dyp venetrombose i kombinasjon med eller uten pulmonal tromboembolisme: 1,5 mg / kg 1 gang daglig eller 1 mg / kg 2 ganger daglig. Hos pasienter med kompliserte tromboemboliske lidelser - 1 mg / kg 2 ganger daglig. Varigheten av behandlingen er 10 dager. Det anbefales å starte behandlingen med orale antikoagulanter umiddelbart, mens terapi med enoksaparin må fortsette til en tilstrekkelig antikoagulerende effekt oppnås (internasjonal normaliserende faktor 2-3).

Behandling av ustabil angina og myokardinfarkt uten tann Q: 1 mg / kg hver 12. time med samtidig administrasjon av ASA i en dose 100 til 325 mg en gang per dag. Den gjennomsnittlige varigheten av behandlingen er 2-8 dager (til pasientens kliniske tilstand stabiliserer).

Tromboseforebygging i ekstrakorporeal sirkulasjon under hemodialyse: 1 mg / kg kroppsvekt. Med høy risiko for blødning reduseres dosen til 0,5 mg / kg med en dobbelt vaskulær tilnærming eller til 0,75 mg med en enkelt vaskulær tilnærming. I hemodialyse skal legemidlet injiseres i shuntens arterielle område ved begynnelsen av hemodialysesesjonen. En enkelt dose er vanligvis tilstrekkelig for en 4-timers økt, men hvis fibrinringer påvises under lengre hemodialyse, kan 0,5-1 mg / kg tilsettes.

Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon justeres dosen avhengig av størrelsen på CC: hvis CC er mindre enn 30 ml / min, 1 mg / kg 1 gang daglig for terapeutiske formål og 20 mg 1 gang daglig for profylaktiske formål. Doseringsregimet gjelder ikke for tilfeller av hemodialyse.

Med mild til moderat nyresvikt, er dosejustering ikke nødvendig.
Bivirkninger

Petechial blødninger (petekkier), ecchymosis, sjelden - hemoragisk syndrom (inkludert retroperitoneal og intrakranial blødning, inkludert død), rødhet og ømhet på injeksjonsstedet, sjelden - hematom, forekomsten av tette inflammatoriske noder (resorberes i løpet av få dager, opphør av behandling er ikke nødvendig); sjelden - nekrose på injeksjonsstedet, som forutgås av purpura eller erytematøse plakk (infiltrert og smertefull); asymptomatisk trombocytopeni (i de første dagene med behandling), sjelden - immunoallergisk trombocytopeni (ved 5-21 dagers behandling) med utviklingen av rebound trombose (heparin trombotisk trombocytopeni), som kan kompliseres ved myokardialt organ eller iskemi i bena; asymptomatisk reversibel økning i aktiviteten av levertransaminaser.

Sjeldent - systemiske og hudallergiske reaksjoner. Ved traumatisk spinal / epidural anestesi (sannsynligheten øker ved bruk av et permanent postoperativt epiduralt kateter) - intraspinal hematom (sjelden), som kan føre til midlertidig eller permanent lammelse.
overdose

Behandling: Protaminsulfat (1 mg protamin nøytraliserer anti-IIa aktivitet forårsaket av 1 mg Enoxaparin natrium); høye doser nøytraliserer anti-Xa-aktiviteten av enoksaparinnatrium med 60%.
interaksjon

Ikke anbefalt kombinasjon med vitamin K-antagonister, antiblodplatemidler (inkludert ASA og blokkere IIb / IIIa-glykoprotein-reseptorer), sulfinpyrazon, valproinsyre, NSAIDs, dekstraner med høy molekylvekt, ticlopidin, clopidogrel, kortikosteroider, trombolytiske (blødningsrisiko). Om nødvendig krever den kombinerte bruken av disse legemidlene nøye overvåking av pasienten og hemostasen.

Du kan ikke blande stoffet i samme sprøyte med andre stoffer.
Spesielle instruksjoner

Behandlingen utføres strengt under tilsyn av en lege og kontroll av antall blodplater i blodet. Med utvikling av heparin trombocytopeni - umiddelbar tilbaketrekking av legemidlet.

Angi bare s / w eller / under hemodialyse.

Hepariner med lav molekylvekt er ikke utbytbare, de administreres bare strengt i henhold til instruksjonene.

Med en reduksjon i antall blodplater under normen med 30-50%, så vel som utseendet på tegn på intern blødning (melena eller påvisning av nytt blod i avføring, oppkast blod, hypokrom anemi), avbrytes natrium enoksaparin. I en historie med trombocytopeni indusert av heparin, foreskrives enoksaparinnatrium i unntakstilfeller på grunn av risikoen for immunallergisk trombotisk trombocytopeni, som manifesterer seg 5-21 dager etter administrering. In vitro-blodplateraggregeringstester har begrenset verdi for å forutse risikoen for utvikling. Risikoen for heparininducert trombocytopeni kan vare i flere år.

Sjeldne tilfeller av spinal hematom i behandlingen av enoksaparinnatrium på bakgrunn av spinal / epidural anestesi med utvikling av vedvarende eller irreversibel lammelse er beskrevet. Risikoen for disse fenomenene reduseres ved bruk av legemidlet i en dose på 40 mg eller lavere. Risikoen øker med økt dose av stoffet, samt ved bruk av penetrerende epidurale katetre etter kirurgi eller ved samtidig bruk av ekstra legemidler som påvirker hemostase (inkludert NSAIDs). Risikoen øker også med traumatisk eksponering eller gjentatt spinal punktering.

Ved tilsetting av antikoagulerende terapi i løpet av epidural / spinalanestesi bør være spesielt forsiktig, konstant overvåking av pasienten for å identifisere eventuelle nevrologiske symptomer (median ryggsmerter, nedsatt sensoriske og motoriske funksjoner, inkludert nummenhet eller svakhet i underekstremitetene, svekket funksjon Gastrointestinale kanaler og / eller blære). Ved identifisering av symptomer karakteristiske hematom hjernestammen, presserende diagnose og behandling inkludert spinal dekompresjon, hvis det er nødvendig.

Det foreligger ingen data om effekt og sikkerhet for legemidlet for forebygging av tromboemboliske komplikasjoner hos pasienter med kunstige hjerteventiler.

I doser som brukes til forebygging av tromboemboliske komplikasjoner, påvirker stoffet ikke signifikant blødningstiden og generelle koagulasjonsparametere, så vel som blodplateaggregasjon eller deres binding til fibrinogen. Ved høyere doser kan APTT og koaguleringstiden forlenges. En økning i APTT og koaguleringstid er ikke direkte avhengig av økningen i den antitrombotiske aktiviteten til legemidlet, så det er ikke nødvendig å kontrollere sin aktivitet.

I tilfelle av akutt infeksjon, er profylaktisk administrering av enoksaparin rettferdiggjøres om de ovenfor angitte betingelser er kombinert med ett av de følgende faktorer i venøs trombose risiko: alder over 75 år, kreft, trombose og tromboembolisme, fedme, hormonbehandling, hjertesvikt, kronisk respiratorisk svikt.

Sikkerhet og effekt hos barn er ikke etablert.

Under graviditeten bør morens fordel sammenlignes med den potensielle risikoen for fosteret. Bruk av gravide kvinner med kunstige ventiler anbefales ikke (i kliniske studier av bruk av stoffet for å forhindre trombose, ble 2 dødsfall registrert som følge av trombose og ventilblokkering). Amning under behandling anbefales å stoppe

Hvordan bruke Enoxaparin Sodium for åreknuter?

Enoxaparinnatrium er en god antikoagulant. Det brukes som et profylaktisk middel i tilfelle økt risiko for tromboembolisme. Påfør legemidlet i tillegg for bedre blodfortynning under hemodialyseprosedyren.

Frigi form og sammensetning

Handelsnavnet på stoffet er Clexane, Enixum, Anfibra, Flenox.

Medisinering er tilgjengelig i form av en injeksjonsvæske. Det aktive stoffet er enoksaparinnatrium. 1 ml oppløsning inneholder 100 mg av den aktive forbindelsen. Ytterligere komponenter er: vann til injeksjon og benzylalkohol. Løsningen er klar, homogen. Litt gulaktig nyanse tillatt.

Løsningen fremstilles i 0,2, 0,4 eller 0,6 ml i ferdigfylte sprøyter.

Slike sprøyter plasseres i en eske. Den inneholder også instruksjonene for bruk av stoffet.

Farmakologisk aktivitet av enoksaparinnatrium

Legemidlet er et direkte antikoagulant. Det refereres ofte til som en stor gruppe hepariner med en molekylvekt på ca 4.000 dalton. Det brukes som et antitrombotisk middel. Aktiviteten mot Ha-faktoren er ganske sterk. Antiplatelet aktivitet manifesteres flere ganger sterkere enn heparin. Og antikoagulerende effekten er svak. Legemidlet påvirker ikke hovedaggregasjonen av blodplater.

Løsningen injiseres subkutant. Raskt absorbert og nesten jevnt fordelt gjennom vev og organer. Den høyeste konsentrasjonen av den aktive forbindelsen i blodet observeres 5 timer etter administrering av legemiddel. Metabolisme oppstår i leveren, men ikke for aktiv. Stoffet fjernes fra kroppen i ca. 4 timer med urinen, både uendret og i form av visse metabolitter.

Indikasjoner for bruk av enoksaparinnatrium

Det er direkte indikasjoner på bruk av rusmidler:

• forebygging av blodpropp etter operasjon;
• forebygging av blodkoagulasjon under hemodialyseprosedyren;
• kompleks terapi for dyp venetrombose;
• pulmonal tromboembolisme;
• felles behandling med acetylsalisylsyre i hjerteinfarkt og ustabil angina.

Dosering og behandlingsvarighet bestemmes ut fra sykdommens alvor og tilstedeværelsen av komplikasjoner.

Metode for bruk

Løsningen må injiseres subkutant, strengt i utsatt stilling. Det kan ikke angis vertikalt. Nålen er satt inn i den fremre bukveggen på midjenivået. For forebygging av postoperativ trombose foreskrives 20 mg per dag i 7 påfølgende dager.

Hvis risikoen for blodpropper er for høy, injiser 40 mg per dag i 10 dager på rad.

For dyp venetrombose er anbefalt dose 1 mg per kg kroppsvekt hver 12. time. Den samme doseringen observeres ved behandling av ustabil angina og akutt myokardinfarkt.

Bivirkninger av enoksaparinnatrium

Ved bruk av verktøyet ganske ofte, oppstår bivirkninger av forskjellige slag. Mest markerte hemorragiske lidelser, som i alvorlige tilfeller kan føre til død av pasienten. Omfattende indre blødninger er også mulige. Hematomer, økymose, hematuri, neseblødning og blødning fra mage-tarmkanalen.

Etter introduksjonen av heparin med epidural anestesi, observeres ofte spinalhematomer. I noen tilfeller utvikler trombocytopeni en urimelig økning i antall blodplater i blodet.

På steder med hypodermiske injeksjoner kan det være smerte, det er en purpura eller et erytem. I mer alvorlige tilfeller oppstår vevnekrose. Allergiske reaksjoner i form av hudutslett, kløe, urtikaria, samt anafylaktisk støt krever umiddelbar tilbaketrekking av slik behandling.

Kontra

Det er strenge forbud mot bruk av stoffet. Disse inkluderer:

• idiosyncrasy av enoksaparin og heparin;
• trombocytopeni, som ble forårsaket av bruk av hepariner;
• økt tendens til blødning;
• intracerebral blødning;
• magesår
• kronisk nyresvikt;
• iskemisk hjerneslag
• infeksiv endokarditt;
• Du kan ikke foreskrive stoffet til personer med kunstige hjerteventiler.

Alle disse kontraindikasjoner er absolutte og må vurderes før behandlingsstart. Ved forverring av testene og forekomsten av uønskede bivirkninger og andre komplikasjoner, er behandlingen fullstendig kansellert.

Spesielle instruksjoner

Du kan ikke kjøre stoffet intramuskulært. Heparin medisiner kan ikke erstattes av hverandre. Hvis du har en historie med trombocytopeni etter behandling med heparin, brukes stoffet bare i tilfeller av det mest ekstreme behovet.

Under behandlingen er det nødvendig å utføre kontinuerlig overvåkning av antall blodplater i blodet. Med en reduksjon i ytelsen, blir behandlingen umiddelbart avbrutt. Før du begynner behandling, må du avstå narkotika som kan påvirke det hemostatiske systemet.

Med stor forsiktighet, bruk stoffet i nærvær av slike patologier:

• magesårssykdom i fordøyelseskanalen;
• alvorlig vaskulitt;
• iskemisk slag;
• arteriell hypertensjon av uforklarlig genese;
• diabetisk og hemorragisk retinopati;
• Nylige nevrologiske og oftalmiske operasjoner
• perikarditt;
• patologi av nyrene og leveren;
• tilstedeværelsen av intrauterin enhet;
• alvorlig traumatisk hjerneskade.

Ved komplisert nyreinsuffisiens er doseringsjustering nødvendig, avhengig av kreatininclearance. Jo høyere ytelsen er, desto lavere er foreskrevet.

Ved behandling av eldre pasienter er dosejustering ikke nødvendig. Du trenger bare å overvåke alle endringer i blodprøver.

Enoksaparinnatrium har praktisk talt ingen effekt på blødningstid og blodplateaggregering. Øk dosen kan bare øke blodproppen litt.

Legemidlet har ingen effekt på sentralnervesystemet. Derfor kan du i sin søknad selvstyre kjøretøyer. Fra dette endres ikke konsentrasjonen av oppmerksomhet og hastigheten til de psykomotoriske reaksjonene som kreves i nødssituasjoner.

Bruk under graviditet og amming

Legemidlet kan brukes i barne- og ammingsperioden. Men det er ønskelig å avstå fra bruk av medisinering som forebygging av åreknuter i begynnelsen av svangerskapet. Hvis det er planlagt å opprettholde epiduralanestesi i behandlingen, bør behandlingen stoppes en dag før den utføres.

Det faktum at stoffet trer inn i morsmelk har ikke blitt bevist. Men det er bedre å avstå fra å amme for behandlingsperioden.

Bruk til barn

Ikke anbefalt for barn. Dens bruk er bare mulig i de mest alvorlige tilfeller og bør bestemmes av forholdet mellom mulige fordeler og utvikling av komplikasjoner.

overdose

Tilfelle overdose forårsaker ofte hemorragiske komplikasjoner. Symptomer på forgiftning er nøytralisert ved administrering av protaminsulfat.

Mulig risiko for å utvikle intern ukontrollert blødning. Risikoen for venøs trombose øker. Mulig utvikling av hyperkoagulerbare reaksjoner.

I tilfeller av overdosering kan generell helse forverres. Det er alvorlig kvalme og svimmelhet. Migrene kan utvikle seg. Pasienter klager over forvirring og utseendet av "flyr" før øynene hans. I alvorlige tilfeller kan tremor og konvulsiv syndrom utvikle seg.

Alle manifestasjoner av overdose kan elimineres protamin. Men hvis effekten av motgift er utilstrekkelig, brukes ytterligere avgiftningsbehandling. Hemodialyse spyler godt ut det aktive stoffet fra kroppen, som et resultat av hvilket det ofte brukes til å nøytralisere toksiner.

Drug interaksjon

For å unngå uønsket interaksjon av heparinderivater med andre legemidler, er det nødvendig å finne ut hva pasienten tar i løpet av en gitt tidsperiode, selv før behandlingen starter. Ikke bruk samtidig bruk med legemidler som påvirker hemostatisk system. Det er forbudt å bruke sammen med acetylsalisylsyre og dets derivater.

Det anbefales ikke å ta med ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler - Ketorolac, Dextran og Ticlopidine.

Antikoagulerende legemidler, trombolytiske stoffer og glukokortikoider brukes med forsiktighet. Du kan ikke kombinere bruken av enoksaparinnatrium med andre legemidler i heparinserien. De kan heller ikke byttes ut.

Vilkår for lagring

Hold medisinen utilgjengelig for små barn, ved romtemperatur. Det er ønskelig at legemidlet er lagret i sin originale emballasje.

Holdbarhet er 2 år.

Salgsbetingelser for apotek

Legemidlet utløses kun på resept utstedt av lege.

Kostnaden varierer fra 450 til 600 rubler. per pakke. Det avhenger av apotekoppslaget.

analoger

Det finnes flere medikamenter som ikke bare er lik sammensetning, men har også samme terapeutiske effekt:

Noen av disse stoffene er billigere, mens andre er dyrere enn Enoxaparin. Formen for frigjøring og dosering av enkelte legemidler er forskjellig. Det aktive stoffet er det samme for dem, bare ekstra komponenter kan variere. Men det endelige valget av stoffet må forbli hos legen.

anmeldelser

Julia, 28, St. Petersburg: "Under graviditeten, etter en annen blodprøve, likte legen ikke resultatene - antall blodplater. Mange tester ble foreskrevet, hvoretter arvelig trombofili ble diagnostisert. Derfor foreskrev legen behandling for å forhindre sterke blodpropper og blodpropper. De sa at risikoen for fosteret var minimal, siden perioden var allerede lang og alle organene hadde tid til å danne seg.

Injeksjoner gjorde nesten til fødselen. Alt gikk bra, babyen er helt frisk. Behandlingen er glad. Ingen bivirkninger føltes. Prisen er rimelig, emballasjen er også praktisk. Det er bare nødvendig å advare legen dersom du tar andre medisiner, og alt tolereres godt. Effekten er utmerket. Blodet fortynner fort, noe som gjør at du kan beskytte deg mot mange problemer. "

Valentina, 43, Kazan: "De legger injeksjoner før den kommende operasjonen på bukspyttkjertelen. Legen sa at det var nødvendig for blodet å koagulere normalt, for ikke å være for tykt. Jeg innså at det var forebygging av indre blødninger og blodpropper, hvis blodet koagulerer for mye. Det var ingen komplikasjoner etter operasjonen. Alt gikk bra. "

Egor, 39 år gammel, Nizhny Novgorod: "Legemidlet passet ikke. Etter den første injeksjonen følte jeg umiddelbart en brennende følelse og ubehag på injeksjonsstedet. Først trodde jeg at sykepleieren var bare dårlig prikket. Men det viste seg at dette var en allergisk reaksjon. Tilstanden forverret. I tillegg til generell svakhet, registrerte legen endringer i blodtall. Hematomer begynte å vises på kroppen på steder der de ikke burde være. De bestemte seg for å avbryte medisinen og foreskrev andre injeksjoner. Effektene av behandlingen tok ikke lang tid. Men over tid kom staten tilbake til normal. "

Enoxaparin-SK: bruksanvisninger

struktur

injeksjon av 2000 anti-Xa IE / 0,2 ml; 4000 anti-Ha IU / 0,4 ml; 6000 anti-Ha IU / 0,6 ml og 8000 anti-Ha IE / 0,8 ml.

beskrivelse

Farmakologisk aktivitet

Enoxaparin er et heparin med lav molekylvekt med en gjennomsnittlig molekylvekt på ca. 4500 dalton: mindre enn 2000 dalton - 68%. Enoksaparin er oppnådd ved alkalisk hydrolyse av heparinbenzylester, isolert fra slimhinnen i tynntarmens tarm. Strukturen karakteriseres av et ikke-reduserende fragment av 2-0-sulfo-4-enepyrazinosuronsyre og et reduserende fragment av 2-N, 6-0-disulfo-D-glukopyranosid. Strukturen av enoksaparin inneholder ca. 20% (fra 15% til 25%) av 1,6-anhydroderivatet i det reduserende fragment av polysakkaridkjeden.

I det in vitro rensede systemet har enoksaparin høy anti-Xa aktivitet (ca. 100 IE / ml) og lav anti-IIa (eller antitrombin) aktivitet (ca. 28 IE / ml). Disse antikoagulantegenskapene skyldes interaksjonen med antitrombin III (ATIII), som manifesterer seg i form av antitrombotisk aktivitet hos mennesker.

I tillegg til anti-Xa / IIa-aktivitet, ble også andre antitrombotiske og antiinflammatoriske egenskaper av enoksaparin funnet hos friske mennesker og pasienter, og i dyremodeller. Disse inkluderer ATIII-avhengig inhibering av andre koagulasjonsfaktorer, så som faktor VIIa, induksjon av en endogen inhibitor av vevfaktorutgivelsesveien, samt en reduksjon i frigjøring av von Willebrand-faktor fra det vaskulære endotelet i blodet. Alle de ovennevnte virkningsmekanismer for enoksaparin fører til manifestasjonen av dets komplekse antitrombotiske egenskaper.

Når det brukes i profylaktiske doser, endrer enoxaparin svakt den aktiverte partielle tromboplastintiden (APTT), praktisk talt ikke påvirker blodplateaggregeringen og graden av fibrinogenbinding til blodplate-reseptorer.

farmakokinetikk

De farmakokinetiske parametrene for enoksaparin er estimert basert på varigheten av anti-Xa og anti-IIa aktivitet i plasma ved anbefalte doser (validerte metoder) etter enkelt og gjentatt subkutan administrering og etter en enkelt intravenøs injeksjon.

Biotilgjengelighet. Enoksaparin, administrert subkutant, absorberes raskt og nesten fullstendig (ca. 100%). Maksimal aktivitet i blodplasma oppnås i 3-4 timer etter administrering. Denne maksimale aktiviteten (uttrykt i anti-Xa IU) er 0,18 ± 0,04 (etter 2000 anti-Xa IU), 0,43 ± 0,11 (etter 4000 anti-Xa IU) med profylaktisk behandling og 1,01 ± 0,14 (etter 10 000 anti-Ha IE) med terapeutisk terapi.

En bolus intravenøs injeksjon på 3000 anti-Xa IE etterfulgt av subkutane injeksjoner på 100 anti-Xa IE / kg hvert 12. minutt, fører til den første maksimale konsentrasjonen av anti-faktor Xa, er 1,16 IE / ml og gjennomsnittlig areal under farmakokinetisk kurve som tilsvarer 88% av likevektsnivået. Likevektstilstanden er nådd på den andre behandlingsdagen.

Ved anbefalt dosering er farmakokinetikken til enoksaparin lineær. Inne i individet og mellom den enkelte variabiliteten er lav. Etter gjentatte subkutane injeksjoner til friske frivillige 4000 anti-Xa IE en gang daglig, oppnås likevektstilstanden på 2. dag, mens den gjennomsnittlige aktiviteten til enoksaparin er ca. 15% høyere enn etter en enkelt dose. Aktivitetsnivået for enoksaparin i likevektstilstanden kan forutsies ved farmakokinetikken til en enkelt dose. Etter gjentatt subkutan administrering av 100 anti-Xa IE / kg 2 ganger daglig oppnås likevektstilstanden på 3-4 dag, gjennomsnittlig areal under farmakokinetisk kurve er ca. 65% høyere enn etter en enkelt dose, og maksimums- og minimumsnivåene for anti-X -Xa-aktivitetene er henholdsvis 1,2 og 0,52 anti-Xa IU / ml. Basert på farmakokinetikken til enoksaparinnatrium, observeres denne forskjellen for likevektstilstanden, er forutsigbar og ligger innenfor det terapeutiske intervallet. Anti-IIa-aktivitet i plasma etter subkutan administrering er ca. 10 ganger lavere enn anti-Xa-aktivitet. Den gjennomsnittlige maksimale anti-IIa-aktiviteten observeres ca. 3-4 timer etter administrering av legemidlet og når 0,13 anti-IIa IE / ml med gjentatte doser på 100 anti-Xa IE / kg to ganger daglig.

Farmakokinetisk interaksjon mellom enoksaparin og trombolytisk middel med samtidig administrering ble ikke observert.

Distribusjon. Fordelingsvolumet av enoksaparin anti-Xa-aktivitet er ca. 5 liter og ligger nær blodvolumet.

Metabolisme. Enoxaparin metaboliseres i leveren (desulfering, depolymerisering).

Trekning. Etter subkutan administrering er halveringstiden for anti-Xa-aktivitet i lavmolekylære hepariner høyere enn for ikke-fraksjonelle hepariner.

Enoksaparin er preget av monofasisk utskillelse med en halveringstid på ca 4:00 etter subkutan administrering av en enkelt dose og ca. 7:00 etter innføring av gjentatte doser.

I heparin med lav molekylvekt minsker anti-IIa-aktiviteten i plasma raskere enn anti-Xa-aktivitet.

Enoksaparin og dets metabolitter skilles ut gjennom nyrene (ikke en mettet mekanisme) og galdeveiene.

Renal clearance av fragmenter med anti-Xa-aktivitet er ca. 10% av den administrerte dosen, og den totale renale utskillelsen av aktive og inaktive stoffer er 40% av dosen.

Høyrisikogrupper.

Eldre pasienter. Uttak, forsinket på grunn av fysiologisk redusert nyrefunksjon i denne gruppen. Denne endringen påvirker ikke doseringen og administrasjonsmåten under profylaktisk behandling dersom nyrene i slike pasienter forblir innenfor akseptable grenser, det vil si når det bare er litt redusert.

Før du begynner behandling med LMWH hos pasienter i alderen 75 år og eldre, er det nødvendig å systematisk evaluere funksjonen av nyrene ved hjelp av Cockroft-formelen (se avsnittet "Forholdsregler").

Pasienter med mild eller moderat nyresvikt (kreatininclearance> 30 ml / min).

I noen tilfeller kan det være nyttig å overvåke aktiviteten til den sirkulerende anti-Xa-faktoren for å forhindre overdose, hvis enoksaparin brukes til terapeutiske formål (se avsnittet "Forsiktighetsregler").

Indikasjoner for bruk

For dosering på 2000 anti-Xa IE / 0,2 ml (20 mg):

- Forebygging av venøs trombose og emboli, i situasjoner med moderat eller høy risiko.

- Trombose profylakse i ekstrakorporeal krets under hemodialyse (som regel går økten 4 timer eller mindre).

For dosering på 4.000 antenn-Ha IE / 0,4 ml (40 mg):

- Forebygging av venøs trombose og emboli, i situasjoner med moderat eller høy risiko.

- Forebygging av venøs trombose og emboli hos pasienter med akutte terapeutiske sykdommer som ligger på sengestøtten (kronisk hjertesvikt (klasse III eller klasse NYHA), akutt respiratorisk svikt, akutt infeksjon, akutte reumatiske tilstander i kombinasjon med en av risikofaktorene for venøs trombose.

- Trombose profylakse i ekstrakorporeal krets under hemodialyse (som regel går økten 4 timer eller mindre).

For doseringen på 6.000 antenn-Ha IE / 0,6 ml (60 mg) og 8 000 anti-Ha IE / 0,8 ml (80 mg):

- Behandling av dyp venetrombose i kombinasjon med eller uten lungeemboli, uten alvorlige kliniske symptomer, med unntak av lungeemboli, som kan kreve behandling med trombolytiske midler eller kirurgisk.

- Behandling av ustabil angina og ikke-Q-bølge myokardinfarkt i kombinasjon med acetylsalisylsyre.

- Behandling av pasienter med myokardinfarkt med ST-segmenthøyde i kombinasjon med trombolytiske legemidler hos pasienter som ikke er egnet til etterfølgende koronarangioplastikk.

Kontra

Kontraindikasjoner for doser på 2000 anti-Xa IE / 0,2 ml og 4000 anti-Xa IE / 0,4 ml

Dette stoffet kontra i følgende situasjoner:

- overfølsomhet overfor enoksaparin, heparin eller dets derivater, inkludert andre lavmolekylære hepariner;

- historie med alvorlig heparininducert trombocytopeni (eller HIT) type II, forårsaket av ikke-fraksjonert heparin eller lavmolekylær heparin;

- blødning (eller blødningstendens) assosiert med nedsatt hemostase (et mulig unntak fra denne kontraindikasjonen kan være DIC hvis den ikke er forbundet med heparinbehandling);

- organiske lesjoner med en tendens til å blø

- klinisk signifikant aktiv blødning.

Dette stoffet ikke anbefalto i følgende tilfeller:

-alvorlig nyresvikt (kreatininclearance på ca. 30 ml / min i henhold til Cockroft-formelen);

- i løpet av de første 24 timene etter intracerebral blødning.

I tillegg er bruk av dette legemidlet ikke i profylaktiske doser hos eldre pasienter over 65 år, i kombinasjon med rusmidler som acetylsalisylsyre (i smertestillende midler, antipyretiske og antiinflammatoriske doser), NSAID (systemisk bruk) og dextran 40 (parenteral bruk).

Kontraindikasjoner for doser på 6.000 anti-Xa IE / 0,6 ml og 8000 anti-Xa IE / 0,8 ml

Dette stoffet kontra i følgende situasjoner:

- overfølsomhet overfor enoksaparin, heparin eller dets derivater, inkludert andre lavmolekylære hepariner;

- historie med alvorlig heparininducert trombocytopeni (eller HIT) type II, forårsaket av ikke-fraksjonert heparin eller lavmolekylær heparin;

- blødning (eller blødningstendens) assosiert med nedsatt hemostase (et mulig unntak fra denne kontraindikasjonen kan være DIC hvis den ikke er forbundet med heparinbehandling);

- organiske lesjoner med en tendens til å blø

- klinisk signifikant aktiv blødning;

- På grunn av mangel på relevante data, brukes ikke legemidlet hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance beregnet ved bruk av Cockroft-formelen> 30 ml / min), med unntak av pasienter på hemodialyse. Pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon bør foreskrive ikke-fraksjonert heparin.

For beregningen ved hjelp av Cockroft-formelen, er det nødvendig å ha data om den siste måling av pasientens kroppsvekt

- I noen tilfeller bør pasienter som behandles for LMWH utføre spinal eller epidural anestesi.

Dette stoffet ikke anbefalto i følgende tilfeller:

- Akutt omfattende iskemisk cerebralt slag med eller uten tap av bevissthet. Hvis et slag er forårsaket av en emboli, bør enoksaparin ikke brukes i de første 72 timene etter et slag. Effektiviteten av terapeutiske doser av LMWH er fortsatt ubestemt, uavhengig av årsaken, omfanget av lesjonen eller alvorlighetsgraden av de kliniske manifestasjoner av hjerneinfarkt.

- Akutt infeksiøs endokarditt (unntatt hjertesykdom forårsaket av emboli);

- Nedsatt nyrefunksjon eller moderat alvorlighetsgrad (kreatininclearance 30-60 ml / min).

I tillegg er bruken av dette legemidlet vanligvis ikke anbefalt i kombinasjon med legemidler som acetylsalisylsyre (i smertestillende midler, antipyretiske og antiinflammatoriske doser), NSAID (systemisk bruk) og dextran 40 (parenteral administrering).

Graviditet og amming

Dyrestudier oppdager ikke tegn på fetotoksisitet eller teratogenicitet. Hos gravide kvinnelige rotter var passasjen av 35 S-enoksaparin gjennom modermaksenta i fosteret minimal.

Det er ingen informasjon om at enoksaparin penetrerer den menneskelige moderkreft under svangerskapet. Enoxaparin - SK. bør ikke brukes under graviditet, bortsett fra når den potensielle fordelen til moren overveier den mulige risikoen for fosteret.

Hos rotter under amming var konsentrasjonen av 35 S-enoksaparin eller dets kjente metabolitter i melk ekstremt lav.

Til dags dato foreligger det ingen data om tildeling av enoksaparin med morsmelk. Absorption av enoksaparin ved inntak er usannsynlig. Som advarsel kan det imidlertid anbefales å slutte å amme under behandlingen.

Dosering og administrasjon

Unntatt i spesielle tilfeller (se under avsnittene "Behandling av myokardinfarkt med ST elevation" og "Forebygging av trombose i det ekstrakorporeale sirkulasjonssystemet under hemodialyse"), injiseres enoksaparinnatrium dypt subkutant. Injiseringene utføres fortrinnsvis i pasientens stilling "liggende". Når du bruker ferdigfylte sprøyter til 20 mg og 40 mg for å unngå tap av stoffet før injeksjon, er det ikke nødvendig å fjerne luftbobler fra sprøyten. Injiseringer skal utføres alternativt i venstre eller høyre anterolaterale eller posterolaterale overflate av underlivet.

Nålen må settes i full lengde vertikalt (ikke sidelengs) inn i hudfoldet, oppsamles og holdes inntil injeksjonen er ferdig mellom tommel og pekefinger. En hudfold frigjøres bare etter at injeksjonen er fullført.

Ikke injiser injeksjonsstedet etter injeksjonen.

Ferdigfylt disponibel sprøyte klar til bruk.

Legemidlet kan ikke administreres intramuskulært!

Forebygging av venøs trombose og emboli under kirurgiske inngrep, spesielt i ortopediske og generelle kirurgiske operasjoner

For pasienter med moderat risiko for trombose og emboli (for eksempel abdominal kirurgi) er den anbefalte dosen Enoxaparin 20 mg eller 40 mg en gang daglig subkutant. Den første injeksjonen skal gjøres 2 timer før kirurgi. For pasienter med høy risiko for trombose og emboli (for eksempel i ortopediske operasjoner), anbefales legemidlet subkutant i en dose på 40 mg en gang daglig, med den første dosen gitt 12 timer før kirurgi eller i en dose på 30 mg to ganger daglig med begynnelsen av administrasjonen. 12-24 timer etter operasjonen.

Varigheten av behandlingen med Enoxaparin i gjennomsnitt er 7-10 dager. Om nødvendig kan terapi fortsette så lenge risikoen for trombose og emboli vedvarer, og til pasienten bytter til ambulant diett.

Under ortopediske operasjoner kan det være tilrådelig etter initial behandling å fortsette behandlingen ved å administrere Enoxaparin i en dose på 40 mg en gang daglig i 3 uker. Egenskaper av legemidlet Enoxaparin for spinal / epidural anestesi, samt for prosedyrer for koronar revaskularisering er beskrevet i avsnittet "Forholdsregler".

Forebygging av venøs trombose og emboli hos pasienter på sengen hviler på grunn av akutte terapeutiske sykdommer

Den anbefalte dosen Enoxaparin er 40 mg en gang daglig, subkutant, i minst 6 dager. Terapien bør fortsettes til pasienten er fullstendig overført til poliklinisk modus (maksimalt i 14 dager).

Behandling av dyp venetrombose med pulmonal tromboembolisme eller uten lungeemboli

Legemidlet administreres subkutant med en hastighet på 1,5 mg / kg kroppsvekt en gang daglig eller 1 mg / kg kroppsvekt to ganger daglig. Hos pasienter med kompliserte tromboemboliske lidelser anbefales det at stoffet brukes i en dose på 1 mg / kg to ganger daglig. Gjennomsnittlig behandlingstid er 10 dager. Det bør umiddelbart begynne behandling med indirekte antikoagulantia, mens behandling med Enoxaparin bør fortsettes til den terapeutiske antikoagulerende effekten er oppnådd (INR-verdiene

[Internasjonalt normalisert forhold] skal være 2,0-3,0).

Forebygging av trombose i ekstrakorporeal sirkulasjon under hemodialyse

Den anbefalte dosen Enoxaparin er gjennomsnittlig 1 mg / kg kroppsvekt. Med høy risiko for blødning, bør dosen reduseres til 0,5 mg / kg kroppsvekt med dobbelt vaskulær tilnærming eller til 0,75 mg med en enkelt vaskulær tilnærming.

Ved hemodialyse skal Enoxaparin injiseres i Shuntens arterielle område ved begynnelsen av hemodialysesesjonen. En enkelt dose er vanligvis tilstrekkelig for en fire-timers økt, men når fibrinringer detekteres under lengre hemodialyse, kan du i tillegg administrere legemidlet med en hastighet på 0,5-1 mg / kg kroppsvekt.

Behandling av ustabil angina og hjerteinfarkt uten Q-bølge

Enoxaparin administreres i hastigheten 1 mg / kg kroppsvekt hver 12. time, subkutant, samtidig med acetylsalisylsyre i en dose på 100-325 mg en gang daglig.

Den gjennomsnittlige varigheten av behandlingen er minst 2 dager og varer til pasientens kliniske tilstand stabiliserer seg. Vanligvis varer administrasjonen av legemidlet fra 2 til 8 dager.

Narkotikabehandling av akutt hjerteinfarkt med ST-segmenthøyde

Bruk av stoffet Enoxaparin S.K. ikke angitt for behandling av pasienter med akutt myokardinfarkt med ST segmenthøyde, egnet for etterfølgende koronar angioplastikk.

Behandlingen starter med en enkelt intravenøs bolus av enoksaparinnatrium i en dose på 30 mg. Umiddelbart etter det blir enoksaparinnatrium administrert subkutant i en dose på 1 mg / kg kroppsvekt. Videre administreres legemidlet subkutant ved 1 mg / kg kroppsvekt hver 12. time (maks 100 mg enoksaparinnatrium for hver av de to første subkutane injeksjonene, deretter 1 mg / kg kroppsvekt for gjenværende subkutane doser, det vil si med en kroppsvekt på mer enn 100 kg, enkeltdose kan overstige 100 mg).

Hos pasienter 75 år og eldre, er ikke innledende intravenøs bolus brukt. Legemidlet administreres subkutant i en dose på 0,75 mg / kg hver 12. time (maks. 75 mg enoksaparinnatrium for hver av de to første subkutane injeksjonene, deretter 0,75 mg / kg kroppsvekt for de gjenværende subkutane doser, dvs. 100 kg, enkeltdose kan overstige 75 mg).

Når det kombineres med trombolytiske midler (fibrinspesifikke og fibrin-nonspesifikke), bør enoksaparinnatrium administreres i intervallet fra 15 minutter før starten av trombolytisk behandling og opptil 30 minutter etter det. Så snart som mulig etter å ha identifisert akutt myokardinfarkt med ST-segmenthøyde, skal pasienter gis acetylsalisylsyre samtidig, og hvis det ikke foreligger kontraindikasjoner, bør acetylsalisylsyre (i 75-325 mg) fortsette daglig i minst 30 dager.

Den anbefalte behandlingsvarigheten med Enoxaparin er 8 dager eller til pasienten slippes ut fra sykehuset (dersom sykehusinnleggelsen er mindre enn 8 dager).

Intravenøs bolusadministrasjon av enoksaparinnatrium bør administreres gjennom et venøst ​​kateter. Enoxaparinnatrium bør ikke blandes eller administreres med andre legemidler. For å unngå tilstedeværelse av spor av andre legemidler i infusjonssystemet og deres interaksjon med natrium enoksaparin, skal det venøse kateteret vaskes med en tilstrekkelig mengde 0,9% natriumkloridoppløsning eller 5% dekstrroseoppløsning før og etter intravenøs bolusadministrasjon av natrium enoksaparin. Enoxaparinnatrium kan administreres trygt med en 0,9% natriumkloridoppløsning og en 5% dextroseløsning.

For intravenøs bolusadministrasjon av enoksaparinnatrium gjennom et venøst ​​kateter, kan påfyllte sprøyter til subkutan administrering av preparatet brukes 60 mg 80 mg. Det anbefales å bruke sprøyter på 60 mg, da dette reduserer mengden medikament fjernet fra sprøyten. Syringes 20 mg brukes ikke, fordi de ikke har nok medikament til en bolus på 30 mg Enoxaparin natrium. Sprøyter 40 mg brukes ikke, siden de ikke har noen avdelinger, og derfor er det umulig å måle mengden 30 mg nøyaktig.

Det anbefales å benytte en beholder med infusjonsoppløsningen 50 ml (det vil si, 0,9% natriumklorid eller 5% dekstrose) for å oppnå en løsning med enoksaparin konsentrasjon på 3 mg / ml med en forhåndsfylt sprøyte 60 mg. Fra beholderen med infusjonsløsningen ved hjelp av en konvensjonell sprøyte fjernes og fjernes 30 ml. Enoxaparinnatrium (sprøyteinnhold til subkutan administrering av 60 mg) injiseres i de resterende 20 ml av infusjonsoppløsningen i beholderen. Innholdet i beholderen med fortynnet oppløsning av enoksaparinnatrium blandes forsiktig. Til injeksjon blir det nødvendige volumet fortynnet oppløsning av Enoxaparin Sodium ekstrahert ved hjelp av en sprøyte, som beregnes med formelen:

Volumet av den fortynnede løsningen = pasientens kroppsmasse (kg) x 0,1 eller ved hjelp av tabellen under.

Volumer som skal administreres intravenøst ​​etter fortynning

Kroppsvekten til pasienten [kg]

Nødvendig dose (0,3 mg / kg) [mg]

Volumet av oppløsning som kreves for administrasjonen, fortynnet til en konsentrasjon på 3 mg / ml

Doseringsregime for spesielle pasientgrupper

Eldre pasienter

Med unntak for behandling av myokardinfarkt med økningen segmentet ST (se ovenfor) for alle de andre indikasjoner doser av enoksaparin reduksjon i den eldre hvis de ikke har nedsatt nyrefunksjon, er det ikke nødvendig.

Pasienter med nedsatt nyrefunksjon

Alvorlig nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance mindre enn 30 ml / min)

Dosen av enoksaparinnatrium reduseres i henhold til tabellene under, da disse pasientene har en økning i systemisk eksponering (virkningsvarighet) av legemidlet.

Når du bruker legemidlet til terapeutiske formål, anbefales følgende korreksjonsdosering:

Normal doseringsregime

Doseringsregime for alvorlig nyresvikt

1 mg / kg kroppsvekt subkutant to ganger daglig

1 mg / kg kroppsvekt subkutant en gang daglig

1,5 mg / kg kroppsvekt en gang daglig subkutant

1 mg / kg kroppsvekt subkutant en gang daglig

Behandling av akutt myokardinfarkt med ST-segmenthøyde hos pasienter under 75 år

En enkelt intravenøs bolusdose på 30 mg pluss 1 mg / kg kroppsvekt sc; med påfølgende subkutan administrering i en dose på 1 mg / kg kroppsvekt to ganger daglig (maksimum 100 mg for hver av de to første subkutane injeksjonene)

En enkelt intravenøs bolusdose på 30 mg pluss 1 mg / kg kroppsvekt sc; med påfølgende subkutan administrering i en dose på 1 mg / kg kroppsvekt en gang daglig (maksimalt 100 mg bare for den første subkutane injeksjonen)

Behandling av akutt myokardinfarkt med ST segmenthøyde hos pasienter 75 år og eldre

0,75 mg / kg kroppsvekt to ganger daglig subkutant uten en initial intravenøs bolusinjeksjon (maks. 75 mg for hver av de to første subkutane injeksjonene)

1 mg / kg kroppsvekt subkutant en gang daglig uten en initial intravenøs bolusinjeksjon (maksimalt 100 mg for første første subkutane injeksjon)

Når du bruker stoffet til profylaktiske formål hos pasienter med moderat risiko for å utvikle tromboemboliske komplikasjoner, anbefales det anbefalt dosering som anbefales i tabellen nedenfor.

Normal doseringsregime

Doseringsregime for alvorlig nyresvikt

40 mg subkutant en gang daglig

20 mg subkutant en gang daglig

20 mg subkutant en gang daglig

20 mg subkutant en gang daglig

Det anbefalte korreksjonsdoseringsregimet gjelder ikke for hemodialyse.

Når et lys (kreatinin clearance 50- 80 ml / min) og moderat (kreatinin clearance av 30-50 ml / min) takle dosejustering av nyrefunksjonen ikke er nødvendig, men pasientene bør holdes under nøye medisinsk tilsyn.

Pasienter med nedsatt leverfunksjon

I forbindelse med fravær av kliniske studier, ble legemidlet Enoxaparin-SK. e skal brukes med forsiktighet hos pasienter med nedsatt leverfunksjon.

Sikkerheten og effekten av Enoxaparin-S.K. i behandling av barn er ikke installert.

Bivirkninger

Hemorragiske manifestasjoner observeres hovedsakelig i nærvær av:

- risikofaktorer: organiske lesjoner som forårsaker blødning, noen kombinasjoner av legemidler, alder, nyresvikt, lav vekt.

-manglende overholdelse av behandlingsmetoder, inkludert varighet og dosejustering avhengig av vekt.

Sjeldne tilfeller av intraspinal hematom er rapportert under spinalbedøvelse, analgesi eller epiduralanestesi med injeksjon med lavmolekylær vekt. Disse hendelsene resulterte i nevrologisk skade av varierende alvorlighetsgrad, inkludert langvarig eller permanent lammelse.

Subkutan administrering kan forårsake hematom på injeksjonsstedet. Sannsynligheten øker ved ikke-overholdelse av injeksjonsteknikken.

Sykdommer i huden og subkutant vev.

- Kutan vaskulitt, hudnekrose (vanligvis på injeksjonsstedet), ført av purpura eller erytematøs plaque (infiltrert og smertefullt). I slike tilfeller bør enokaparinbehandling seponeres.

- Dannelsen av faste inflammatoriske noduler - infiltrerer inneholdende stoffet, som forsvinner etter noen dager og ikke er grunnlag for opphør av legemidlet.

Trombocytopeni, det er to typer:

- Den vanligste typen jeg, som regel, er moderat (> 100000 / mm 3), tidlig (opptil 5 dager) og krever ikke opphør av behandling;

- sjelden: alvorlig immunallergisk trombocytopeni type II (HIT). En asymptomatisk og reversibel økning i blodplatenivåer er mulig.

Sjelden: allergisk hud eller generelle reaksjoner, kan i noen tilfeller føre til uttak av legemidler.

Ved langvarig behandling, som ved bruk av ikke-fraksjonert heparin, kan risikoen for osteoporose ikke utelukkes.

Andre bivirkninger inkluderer:

- forbigående økning i transaminase nivåer;

- noen typer hyperkalemi;

- svært sjeldne tilfeller av vaskulitt forårsaket av overfølsomhet overfor huden.

Nedenfor er informasjon om bivirkninger registrert under kliniske studier og etter markedsføringstidspunktet. Deres frekvens er definert som følger: svært ofte (≥ 1/10); ofte (≥ 1/100 og 400 tusen i 1 mm 3.

Andre klinisk signifikante bivirkninger (beskrevet i synkende rekkefølge av alvorlighetsgrad)

MedDRA organ system klassifisering

Immunsystemet sykdommer

Ofte: en allergisk reaksjon

Sjelden: Anafylaktisk / anafylaktoid reaksjon

Svært ofte: økt aktivitet av leverenzymer (hovedsakelig transaminaser *)

Sykdommer i huden og subkutant vev

Ofte: urticaria, kløe, erytem

Sjeldent: bullous dermatitt

Vanlige sykdommer eller reaksjoner på injeksjonsstedet

Ofte: hematom på injeksjonsstedet, smerte på injeksjonsstedet, andre reaksjoner på injeksjonsstedet **

Svært: lokal irritasjon, hudnekrose på injeksjonsstedet

* Transaminase nivåer er mer enn 3 ganger høyere enn den øvre grensen til det normale området.

** Som hevelse på injeksjonsstedet, blødning, overfølsomhet, betennelse, hevelse, smerte.

overdose

Tilfeldig overdose av enoksaparin med intravenøs, ekstrakorporal eller subkutan administrering kan føre til hemorragiske komplikasjoner.

Antikoagulerende effekter kan hovedsakelig nøytraliseres ved langsom intravenøs administrering av protaminsulfat, hvorav avhenger av dosen Enoxaparin - S.K. Således, 1 mg protaminsulfat nøytraliserer den antikoagulerende effekt på 1 mg (100 anti-Xa I.U.) enoksaparin-SK., Enoksaparin hvis det tilføres ikke mer enn 8 timer før administrering av protamin. 0,5 mg protamin nøytralisere den antikoagulerende effekt på 1 mg (100 anti-Xa I.U.) enoksaparin-SK., Hvis i det øyeblikk det sistnevnte har passert over 8 timer eller eventuelt andre dose av protamin. Dersom, etter administrasjon av enoksaparin, 12 timer eller mer har gått, er det ikke nødvendig med administrasjon av protamin. Disse anbefalingene gjelder for pasienter med normal nyrefunksjon som mottar gjentatte doser av legemidlet. Imidlertid, selv med innføring av store doser protaminsulfat, er anti-Xa-aktiviteten til enoksaparin ikke fullstendig nøytralisert (maksimalt 60%). I tillegg kan kinetikken for absorpsjon av en overdose med lavmolekylær heparin føre til behovet for å dele den beregnede totale dosen av protamin i flere injeksjoner (2-4) innen 24 timer.

Ved inntak av lavmolekylær heparin oralt, selv ved svært høy dose, forventes ingen alvorlige konsekvenser, gitt lav absorpsjon av legemidlet.

Interaksjon med andre legemidler

Enoxaparin - SK. Kan ikke blandes med andre stoffer!

Ikke alternative enoxaparin og andre lavmolekylære hepariner, ettersom de skiller seg fra hverandre i veien for produksjon, molekylvekt, spesifikt anti-Xa-aktivitet, måleenheter og dosering, og som en konsekvens, har forskjellige farmakokinetikk og biologisk aktivitet (anti-Xa-aktivitet og blodplate tid).

Noen medikamenter og terapeutiske klasser kan bidra til utvikling av hyperkalemi: kaliumsalter, kaliumsparende diuretika, ACE-inhibitorer, angiotensin-II-inhibitorer, ikke-steroide anti-inflammatoriske medikamenter, heparin (lav molekylvekt eller ikke-fraksjonert heparin), cyklosporin og tacrolimus, trimetoprim. Utviklingen av hyperkalemi kan avhenge av tilstedeværelsen av risikofaktorer assosiert med den. Risikoen øker dersom de ovennevnte legemidlene brukes samtidig.

Ikke anbefalt stoffkombinasjoner:

- Acetylsalisylsyre i doser som har smertestillende, antipyretisk og antiinflammatorisk effekt (og ekstrapolerer andre salisylsyre salter). Bruk av andre antipyretika enn salicylsyre salter (som paracetamol).

- Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (systemisk bruk). Dersom kombinert bruk av enoksaparin og NSAID ikke kan unngås, bør det foretas forsiktig klinisk overvåkning.

- Dextran 40 (parenteral administrering).

Når du bruker enoksaparin med disse legemidlene, er det en økt risiko for blødning på grunn av inhibering av blodplatefunksjon og skade på magehinnen i mage og tolvfingertarm.

Kombinert bruk av medisiner, som krever samsvar med forholdsregler ved bruk av dem:

- Orale antikoagulanter (potensiering av effekten av antikoagulantia). Når heparin erstattes med et oralt antikoagulant, bør klinisk overvåking styrkes.

Kombinert bruk av legemidler som bør tas i betraktning:

Ved bruk med blodplateaggregasjonsmidler iloprost, ticlopidin og tirofiban, er det økt risiko for blødning.

Sikkerhets forholdsregler

Hemorragisk risiko

Det er svært viktig å følge anbefalte behandlingsregimer (dose og varighet av behandlingen). Ellers kan blødning forekomme, særlig hos pasienter i fare (eldre pasienter, pasienter med nedsatt nyrefunksjon).

Alvorlige hemorragiske episoder observeres, inkludert:

- hos eldre pasienter, særlig på grunn av forverring av nyrefunksjon på grunn av alder,

- ved nyresvikt,

- hos pasienter med en kroppsvekt mindre enn 40 kg

- i tilfelle av lengre enn den anbefalte behandlingsvarigheten, i gjennomsnitt 10 dager,

- Ved manglende overholdelse av anbefalte behandlingsmetoder (inkludert behandlingsvarighet og dosejustering for behandling avhengig av vekt)

- når kombinert med legemidler som øker risikoen for blødning.

I alle tilfeller er nøye overvåkning nødvendig hos eldre pasienter og / eller hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, eller i tilfelle der behandlingen varer mer enn 10 dager. I noen tilfeller kan det være nyttig å bestemme graden av akkumulering av anti-Xa-aktivitet.

Fare for heparininducert trombocytopeni (HIT)

Dersom trombotiske hendelser utvikles hos pasienter behandlet med LMWH (i terapeutiske eller profylaktiske doser), for eksempel forverring av trombose, flebitt, lungeemboli, akutt iskemi i underekstremiteter, hjerteinfarkt eller hjerneslag, skal spesialisten hele tiden huske på muligheten for utvikling heparininducert trombocytopeni (HIT), og det er viktig å utføre blodplateantall.

blødning

Som ved bruk av andre antikoagulantia kan blødning forekomme. Med blødningstrening bør det fastslås årsaken og foreskrive riktig behandling.

Nyrefunksjon

Før behandling med LMWH påbegynnes, er det viktig å evaluere nyres funksjon, spesielt hos pasienter 75 år og eldre, beregning av kreatininclearance ved bruk av Cockroft-formelen:

Hanner: CrCl = (140 - alder, år) × vekt, kg / (0,814 × serumkreatinin, μmol / l). For kvinner må resultatet som beregnes ved hjelp av formelen ovenfor multipliseres med 0,85.

Hvis serumkreatin uttrykkes i mg / l, multipliseres med 8,8.

Utnevnelse av LMWH til terapeutiske formål er kontraindisert ved alvorlig nyresvikt (kreatininclearance på ca. 30 ml / min).

Biologisk overvåking

Overvåkning av blodplateantall hos pasienter behandlet med LMWH i risiko for å utvikle heparininducert trombocytopeni (HIT type II)

LMWH kan forårsake HIT type II, en alvorlig form for trombocytopeni av immune opprinnelse, noe som kan føre til komplikasjoner som arteriell og venøs tromboembolisme som truer pasientens liv eller forstyrrer funksjonen av vitale organer. For å optimalisere HIT, er det nødvendig å overvåke tilstanden til pasientene som følger:

Pasienter som nylig har gjennomgått operasjon eller skade (i løpet av de siste 3 månedene):

Systematisk overvåking av laboratorieparametere bør utføres hos alle pasienter, uavhengig av om terapien er profylaktisk eller terapeutisk, gitt at antall tilfeller av HIT hos disse pasientene overstiger 0,1%, og noen ganger overstiger 1%. Denne overvåkingen inkluderer klinisk observasjon og blodplate telling. Utført: før utnevnelse av behandling av LMWH eller senere innen 24 timer fra starten; to ganger i uken i en måned (høyrisikoperiode); så en gang i uka til behandling stoppes ved langvarig behandling.

Pasienter som ikke har hatt operasjon eller skade (i løpet av de siste 3 månedene):

Systematisk overvåking av laboratorieparametere bør utføres uavhengig av om terapien er profylaktisk eller terapeutisk, og også i henhold til anbefalingene for pasienter som nylig har gjennomgått kirurgi eller traumer hos pasienter som har fått ikke-fraksjonert heparin eller LMWH de siste 6 månedene. (vurderer at antall tilfeller av HIT hos disse pasientene overstiger 0,1%, og noen ganger overstiger 1%), samt hos pasienter som har bekreftet valper Leica Geosystems sykdom og den potensielle risikoen for HIT.

I andre tilfeller, gitt hyppigheten av HIT mindre enn 0,1%, kan overvåkingen av blodplateantall reduseres til følgende:

- en enkelt bestemmelse av antall blodplater i begynnelsen eller senest 24 timer etter starten av behandlingen;

- enkelt trombocyttall hvis kliniske tegn indikerer HIT (eventuelle nye episoder av arterielle og / eller venøse tromboemboliske komplikasjoner, smertefulle hudlidelser på injeksjonsstedet, allergisk eller anafylaktoid). Pasienten bør informeres av behandlende lege om muligheten for slike hendelser og behovet for forebygging.

- HIT bør antas med blodplateantall på 3 (eller 150 Giga / L) og / eller når blodplateantallet faller med 50% eller 30% i forhold til antall blodplater ved starten av behandlingen. Sannsynligheten for dette er høyest mellom 5. og 21. dager fra starten av behandlingen med heparin (med en topp på den tiende dagen), men det kan forekomme mye tidligere hvis det var tilfeller av trombocytopeni med heparin i historien; Samtidig ble enkelte tilfeller rapportert etter 21 dager. Derfor er det viktig å systematisk identifisere historien før du foreskriver behandling. Saker av GIT er nødssituasjoner og krever ekspertråd. En hvilken som helst signifikant reduksjon (fra 30% til 50% av den opprinnelige) trombocyttallet, bør tiltrekke oppmerksomhet selv før verdien når et kritisk punkt. I alle tilfeller av å redusere antall blodplater, bør følgende tiltak tas:

1) Overvåk øyeblikkelig trombocyttallet.

2) Hvis bekreftelse eller til og med progression av trombocytopeni i fravær av en annen åpenbar årsak til dette fenomenet, bør behandling med heparin seponeres.

Prøven bør utføres i et citratrør for å kontrollere blodplateraggregering in vitro og immunologiske tester. Under disse forholdene vil imidlertid direkte tiltak ikke bli tatt på grunnlag av resultatene av in vitro blodplateaggregasjonstester og immunologisk test, fordi bare noen få spesialiserte laboratorier gjør dem rutinemessig, og resultatet er i beste fall om få timer. Imidlertid må disse testene utføres for å diagnostisere komplikasjoner, da risikoen for trombose er svært høy hvis heparin fortsetter å bli behandlet.

3) Forebygging eller behandling av trombotiske komplikasjoner assosiert med HIT. Hvis fortsatt antikoagulasjon er viktig, skal heparin erstattes av en annen klasse antitrombotiske legemidler: danaparoid eller lepirudin, i den foreskrevne dosen, profylaktisk eller terapeutisk.

Bytte til AVK (vitamin K antagonister) er mulig etter normalisering av antall blodplater, på grunn av risikoen for forverring av trombotiske fenomener. Ved overføring fra heparin til AVK (erstatning av heparin med peroral antikoagulant), er det nødvendig:

- styrke klinisk og laboratorieovervåking (protrombintid, INR) for å kontrollere effekten av AVK.

- siden det tar tid å utvikle maksimal effekt av et oralt antikoagulant, er det nødvendig å fortsette heparinbehandling i en konstant dose i en tid som er tilstrekkelig til å opprettholde INR-verdien i det ønskede terapeutiske terapeutiske intervall mellom to påfølgende analyser.

På grunn av den forsinkede utviklingen av full effekt av AVK, bør dosen av heparin opprettholdes på et nivå som tilsvarer alle nødvendige indikasjoner, fortrinnsvis med to påfølgende kontroller.

Kontroll av anti-Xa aktivitet

De fleste kliniske studier som viste effekten av LMWH ble utført med dosejustering etter vekt og uten spesifikk biologisk kontroll, er det ikke fastslått at biologisk overvåking er nyttig for å evaluere effektiviteten av behandling av LMWH. Imidlertid kan biologisk overvåkning ved definisjon av anti-Xa-aktivitet være nyttig for å kontrollere risikoen for blødning i visse kliniske situasjoner som vanligvis er forbundet med risikoen for overdosering. Dette gjelder hovedsakelig terapeutiske doser LMWH når det er:

- mild og moderat nyresvikt (kreatininclearance estimeres ved kakroft formel fra 30 ml / min til 60 ml / min). Selv om LMWH ikke, i motsetning til standard heparin, tar en stor rolle i prosesser i nyrene og nyresvikt, er nyresvikt kontraindikasjon for bruk av LMWH i terapeutiske doser;

- Ekstreme vektindikatorer (cachexia, fedme);

- blødning av ukjent etiologi.

På den annen side anbefales ikke biologisk overvåking for profylaktiske doser hvis behandlingen av LMWH tilsvarer de anbefalte metodene (spesielt for behandlingens varighet) og under hemodialyse.

For å oppdage mulig akkumulering (anti-Xa aktivitet) ca. 4 timer etter den tredje injeksjonen (når legemidlet administreres subkutant i 2 dager), anbefales det at en pasient samples. Gjentatte målinger av anti-Xa nivåer for å bestemme heparinemi, for eksempel hver 2-3 dag, diskuteres individuelt basert på resultatene fra tidligere tester, og bør vurderes for eventuelle endringer i dosen av LMWH.

For hver modus av LMWH genereres et annet nivå av anti-Xa-aktivitet. Basert på tilgjengelige data var gjennomsnittet (± standardavvik) 4 timer etter den 7. administrering av enoksaparin i en dose på 1 mg / kg / injeksjon (100 anti-XA IE / kg / injeksjon) 2 ganger daglig 1,20 ± 0,17 anti-Ha IE / ml. Disse gjennomsnittlige doser av anti-Xa-aktivitet ble observert i kliniske studier, og ble oppnådd ved kromogen analyse.

Aktivert partiell tromboplastisk tid (APTT)

Noen LMWH forlenger APTT moderat. I fravær av etablerte kliniske signifikanser er enhver kontroll av behandling basert på denne testen meningsløs.

Betingelser med spesiell risiko:

- historie av sår i gastroduadenal sonen eller andre organiske lesjoner, som bestemmer blødning;

- vaskulære chorioretinal sykdommer;

- Den postoperative perioden etter operasjon på hjernen og ryggmargen;

- lumbal punktering: risikoen for intraspinal blødning bør vurderes og om mulig utsettes;

- samtidig bruk med legemidler som påvirker hemostase.

Spinal / epidural anestesi for profylaktisk bruk av LMWH

Som ved bruk av andre antikoagulantia, er det beskrevet tilfeller av epidural eller cerebrospinal hematom ved bruk av enoksaparin under spinal / epidural anestesi eller spinal punktur med utvikling av langvarig forbigående eller permanent lammelse. Risikoen for intraspinal hematom er høyere med epidurale katetre enn med spinalanestesi. Risikoen for denne komplikasjonen øker ved langvarig bruk av et epiduralt kateter etter operasjon, med høye doser enoksaparin eller samtidig bruk av tilleggs legemidler som påvirker neostase, så vel som ved traumatisk eller gjentatt nevroaksial punktering eller hos pasienter med kirurgisk inngrep på ryggraden eller deformiteten ryggraden.

Hvis profylaktisk bruk av LMWH er nødvendig, og fordelene med spinalbedøvelse har blitt nøye evaluert, bør installasjon og fjerning av kateteret utføres minst 12 timer etter administrering av profylaktiske doser av enoksaparin og minst 24 timer med LMWH i høye doser. For pasienter med kreatininclearance på 30 kg / m 2) er ikke fullstendig definert, og det er ikke enighet om spørsmålet om dosejustering. Det er behov for mer nøye overvåkning av forekomsten av tegn og symptomer på tromboembolisme hos disse pasientene.

Forebygging av venøs trombose og emboli hos pasienter med akutte terapeutiske sykdommer som er på sengen hviler

Ved utvikling av akutt infeksjon er akutte reumatiske forhold, profylaktisk administrasjon av enoksaparin kun berettiget dersom ovennevnte forhold kombineres med en av følgende risikofaktorer for venøs trombose:

- alder over 75 år;

- forekomsten av kreft;

- historie av trombose og emboli;

- kronisk respiratorisk svikt.

Bruk til barn

Siden det ikke foreligger data om sikkerheten til enoksaparin hos barn, anbefales det ikke å bruke Enoxaparin-S.K. hos barn.

Utgivelsesskjema

Injeksjon: 2000 anti-Ha IE / 0,2 ml; 4000 anti-Ha IU / 0,4 ml; 6000 anti-Ha IU / 0,6 ml; 8000 anti-Xa ME / 0,8 i sprøyter fra nøytral borosilikatglass type 1, forseglet på den ene siden med et stempel i en blisterpakke med polyvinylkloridfilm, i kartong nr. 2x1 og nr. 2x5 med bruksanvisning

Lagringsforhold

Oppbevares på et mørkt sted ved en temperatur ikke over 25 ° C.

Oppbevares utilgjengelig for barn.

Holdbarhet

Ikke bruk etter utløpsdatoen som er trykt på pakningen.