En slik prosedyre som ligering av esophagusårene betraktes som en av de mer effektive metoder for å eliminere blødning, som oppstår på grunn av utvidelse av blodkar i levercirrhose. Operasjonen utføres i henhold til plan eller i nødstilfeller og krever ikke spesiell forberedelse av pasienten. Det refererer til minimalt invasive kirurgiske inngrep, som er preget av minimal trauma til myke vev.
Egenskapen av ligasjonsprosedyren
En av de vanligste komplikasjonene som oppstår med levercirrhose, anses som internblødning. Årsaken til forekomsten er omfordeling av blodstrømmen i miltens spiserør, esophagus, endetarm, som bidrar til utvidelsen av dem. Denne patologien er ofte dødelig. Ved hjelp av endoskopisk ligering av spiserørbladene, reduserte legene dødeligheten med 15%.
Kjernen i prosedyren består i å binde de syke venene. Til dette formål brukes spesielle elastiske ringer (ligaturer). Takket være prosedyren oppstår liming og celledød av noder i de berørte områdene av venene. Samtidig er det endrede fartøyet ekskludert fra blodbanen og fremkaller ikke trombose.
På hver av de åreknuter overlagde 1-2 ringer.
Når er kirurgi nødvendig?
Under virkningen av mange patologiske forhold, som levercirrhose, tumor-neoplasmer, venøs trombose, vaskulære sykdommer, viral og alkoholisk hepatitt, en forstyrrelse i fordelingen av blodstrømmen i fordøyelsessystemet, som er forbundet med økt trykk på visse områder. Samtidig er utmattelse og dilatasjon av venene, som bukker ut i spiserøret, bemerket. På denne bakgrunn utvikler en alvorlig tilstand - portalhypertensjon, som i avanserte tilfeller forårsaker intern blødning. Alvorlige symptomer på syndromet regnes som hovedindikatoren for venlig ligering. Kirurgi utføres i nærvær av følgende negative tilstander:
En slik intervensjon kan være nødvendig for noen leversykdommer.
- blødning fra spiserør i spiserøret;
- kompleks leversykdom;
- blødning av magesårene med dannelse av varicose noder.
Det er viktig å merke seg at ligering av blodkar for blødning ikke alltid utføres. Kontraindikasjoner kan være pasientens avanserte alder, alkohol og narkotikamisbruk, alvorlige patologier i kardiovaskulære og respiratoriske systemer og medisiner som forstyrrer blodproppene. Muligheten for prosedyren bestemmes av legen etter de nødvendige diagnostiske tiltakene.
Hvordan går trening?
Før du fortsetter med prosedyren, må pasienten konsulteres ikke bare av terapeuten, men også av gastroenterologen, så vel som anestesiologen. I dette tilfellet forklares pasienten essensen av operasjonen, metodene for dens gjennomføring og sannsynligheten for mulige komplikasjoner, behovet for å avbryte administreringen av visse legemidler. 10 timer før prosedyren stoppes spising. Før intervensjonen må du ta en dusj.
For å vurdere tilstanden til kroppen og utvikle en individualisert plan for operasjonen, gjennomføres følgende studier:
Før kirurgi må du gjennomgå fluorografi.
- biokjemiske og generelle blod- og urintester;
- koagulasjon;
- ECG;
- viral hepatitt og HIV testing;
- funksjonell undersøkelse av lungene (fluorografi);
- Ultralyd av peritoneale organer.
Hvordan blir ligering gjort?
Intervensjonen utføres i et spesielt utstyrt sterilt rom. For det meste er lokalbedøvelse brukt, beroligende midler og smertestillende midler injiseres om nødvendig. Pasienten er plassert på venstre side, slik at det i munnhulen føres inn et rør for pumping av væske. Deretter settes et endoskop med en spesiell dyse inn i spiserøret og mates til varicose node. Ved hjelp av vakuum absorberes det modifiserte området. Som konklusjon lagrer lektoren i spiserøret åre latexringer som trekker fartøyet og stopper blødningen.
Etter ligering kan det være noen komplikasjoner som krever øyeblikkelig medisinsk inngrep. Disse inkluderer:
Etter slimdannelse av spiserørene, er ytterligere medisinsk terapi mulig.
Gjenoppretting: regler og anbefalinger
Etter 1-2 timer etter operasjonen slutter anestesien, og med normal velvære går pasienten hjem. I gjenopprettingsperioden for å unngå tilbakefall er det viktig å følge noen regler. Spesiell oppmerksomhet bør tas på mat. For dette utvikler legen et individuelt kosthold. Det anbefales å unngå alkohol, spesielt den første dagen etter operasjonen. Det er viktig å følge den riktige hvilemodusen og sørge for god søvn. Det anbefales ikke å være for aktiv og engasjere seg i profesjonell sport. Etter at det frittliggende vevet er avskallet, begynner hele prosessen med helbredelse og full gjenoppretting.
Ligation av esophageal venous vessels
Den mest ugunstige konsekvensen av cirrhosis er en økning i trykk i portalsystemet. Og den mest forferdelige komplikasjonen bløder fra patologisk dilaterte (dilaterte) esophageal vener. Forskere jobber kontinuerlig for å forbedre metoder for å forhindre blødning. En av de nye metodene som brukes i dag er endoskopisk ligering av esophageal varices.
Fremgangsmåte for ligering av esophageal åreknuter
Ved å erstatte det normale hepatiske parenchyma med bindevev, som i sin tur klemmer de intrahepatiske karene, øker kompresjonen i portalveinsystemet. Hva forårsaker omfordeling av blodgennemstrømning i esophagus, milt, endetarms blodårer, og bidrar til utvidelse av dem og utvikling av massiv blødning. I de første 2 årene av sykdommen, forekommer risikoen for blødning hos 25-40% av pasientene. Dødelighet etter debut av blødning fra åreknuter i kroppen er registrert i 50-70% av tilfellene. Den andre episoden av tilbakefall av blødning utvikler seg etter to år hos alle pasienter og fører til død i 30-50%.
Den ovennevnte patologiske prosessen med restrukturering av vaskulær seng forekommer ikke bare i levercirrhose mot bakgrunnen av alkoholisme eller viral hepatitt. Trombus i portalvenen, svulstkompresjon, medfødte vaskulære patologier, medisinering (cytostatika, tuberkulose), medfødt levercirrhose hos nyfødte, forårsaker åpning av portokaval og cava-kavale anastomoser. De sjeldne årsakene til syndromet vi vurderer inkluderer kronisk hjertesvikt som inntar levercirrhose, Randru-Osler-sykdommen og andre.
Hva skjer med esophagusårene?
En økning i blodtrykket i portalsystemet fører til en omfordeling av blodstrømmen, med årenes ekspansjon og blir tortuøs. Avhengig av graden av forsømmelse av den patologiske prosessen, kan deres vegg være elastisk og avtagbar, eller skjør og lett edemacy, med venene bulging inn i lumen i spiserøret.
Slike fartøy er en truende kilde til intern blødning - den farligste manifestasjonen av portal hypertensjon syndrom.
Med portal hypertensjon, magen ligner hodet på en maneter
Utseendet til patologiske årer, deres størrelse og grad av sammenbrudd under mekanisk handling på veggen er hovedtrekkene for ulike klassifikasjoner.
For tiden erkjent to av dem. Paquet i 1983 beskrev 4 grader av varicose altered esophageal vener:
- Enkle dilatasjoner av fartøy (kun visualisert endoskopisk);
- Enkle konturerende årer, hovedsakelig lokalisert i den nedre tredjedel av spiserøret. Når luften er godt visualisert. Organets diameter er ikke endret, tykkelsen av esophageal mucosa over de syke karene ligger innenfor det normale området;
- en nedgang i lumen i spiserøret på grunn av fremspring av endrede årer i nedre og midtre tredjedeler av spiserøret. Fartøyene kolliderer ikke fullt ut når luften kommer inn. På kongens konglomerater er det stiplede forstørrelser av små fartøyer;
- flere noder av åreknuter i spiserøret i hulrommet, som ikke deformeres, selv når luft leveres under trykk. Slimhinden i spiserøret over disse formasjonene er tynn. På samme sted avsløres mange erosjoner og / eller utvidelser av veggene.
Soehendra og Binmoeller i 1997 presenterte sin klassifisering basert på variabiliteten av å måle omkretsen av venene (esophageal og gastric).
Spiserør i spiserøret er en vanlig årsak til blødning.
Vi gir en del av klassifiseringen angående spiserøret:
- 1 grad - vener i tverrsnitt opp til 5 mm, avlange, lokalisert utelukkende i nedre esophagus;
- 2 grader - fartøyets diameter varierer fra 5 til 10 mm, ujevnt, visualisert i den midterste delen av spiserøret;
- 3 grader - omkretsen er mer enn 10 mm, veggene på fartøyene ikke kollapser, tynn, ligger i nærheten.
Forebygging av blødning, behandling?
Korrigering av den patologien som vurderes er kompleks: konservativ og operativ. Terapi inkluderer et middel til å redusere trykket i portalsystemet, behandlingen av den underliggende sykdommen og symptomatisk terapi.
Intervensjoner på esophagusårene kan være endoskopiske, endovaskulære og åpne.
Endoskopisk metode er praktisk av flere grunner: diagnostisk, terapeutisk, minimalt invasiv.
Ved bruk av fibroesophagogastroscope utføres sklerose og ligering av spiserørene.
En indikasjon på endoskopisk behandling er tilstedeværelsen av andre og tredje graders dilatasjon av esophagusårene (fra 5-10 mm eller mer).
- akutte forstyrrelser i kardiovaskulær aktivitet og cerebral sirkulasjon;
- dekompensering av kroniske sykdommer;
- Nylig pasientinntak av mat;
- fortsatt blødning.
Før endoskopisk intervensjon er premedikasjon foreskrevet (vanligvis atropin og beroligende). Prosedyren i seg selv utføres på tom mage i gastroskopi-kontoret eller i operasjonen. Brukes som lokalbedøvelse, og generelt. Sørg for å gi tilgang til venen til intravenøs bruk av legemidler, om nødvendig.
Pasienten er plassert på venstre side, klemmer munnstykket med leppene sine. En endoskopist introduserer enheten med en spesiell dyse gjennom munnen, går inn i spiserøret, finner endrede kar, som det kan ses på skjermen. Deretter suges på, med hjelp av hvilken åreknuder i blodårene suges til dysen, og latexringen, som ligerer skipsveggen, setter på. Frakoblet slik at områdene ser ut som kuler av en blåaktig farge i lumen i spiserøret. Under en økt, ifølge ulike forfattere, har de fra 3 til 10 ringer.
A) RTD spiserøret 3 grader; B) GRVP etter påføring av flere ligaturer
I løpet av den første uken begynner nesene å nekrotisere, dekket med fibrin.
Ved slutten av den syvende dagen forsvinner de, og ligaturene utskilles naturlig fra kroppen. På stedet for avvisning visualiseres overflatesår av forskjellige diametre, som epiteliserer i 2-3 uker. Etter denne perioden forblir karakteristiske spor: arr, stellat entanglements, endringer i lumen i spiserøret observeres ikke. Noen pasienter trenger en behandlingsøkt, de andre to eller flere. Etter prosedyren anbefales det å følge en diett, hviler på senga, ikke komme bak rattet for en dag, unngår fysisk anstrengelse.
Som hver medisinsk inngrep har endoskopisk ligering sine egne komplikasjoner:
- blødning fra intervensjonsområdet;
- betennelse og infeksjon av nekrotiserende (døde) steder;
- dysfagi;
- uttalt smertesyndrom.
For den behandlende legen og pasienten, bør følgende symptomer bli alarmerende symptomer etter prosedyren: alvorlig generell svakhet, svimmelhet, hypotensjon, kvalme, blodig oppkast eller med "kaffe" tykk, svart avføring, vanskeligheter med å svelge.
Ved aktiv blødning bringes Blackmore-sonden inn i magen gjennom spiserøret, og en kilde til ustabil hemostase komprimeres i 6-12 timer. Så sonden fjernes og graden av blødning evalueres. I tilfelle av stabil hemostase blir latex-ringene påført igjen. Vanligvis i slike tilfeller utføres prosedyren i flere stadier: etter 1-3 måneder, med etterfølgende overvåkning hvert sjette år.
Ved inntak av pasienten i blødningshøyden fra spiserørene, er taktikken den samme som beskrevet ovenfor.
Kontroll fibroesophagogastroduodenoscopy (FEGDS) utføres på den 10., 30. dag, om nødvendig, inspiser deretter spiserøret en gang hver tredje måned med pålegg av ligaturer på de patologisk forandrede årene.
Ifølge noen forfattere kan det oppstå blødning fra esophageal varices etter 1-2 måneder hos 6% av pasientene. Dødeligheten av denne metoden når 4%.
Endoskopisk sklerose av spiserørets utvidede vaskulære kar er basert på innføring av en sklerosant (etoksiskleroloppløsning) i det patologiske området for å forårsake utelukking av karet lumen.
En annen moderne metode for lossing av portalveinsystemet er TIPS (transjugular intrahepatic portocaval shunting). Betydningen av metoden er å skape en intrahepatisk shunt for å redusere blodtrykket og redusere belastningen på venene til portokavalen og cava-caval anastomosen.
Endovaskulær kirurgi - TIPS
Alle kirurgiske metoder er traumatiske og vanskelige for pasientene å tolerere.
Deres prinsipp er enten blinkende og bandaging de endrede årene eller fjerning av patologiske områder (reseksjon av nedre esophagus og cardia, etterfulgt av anastomose).
Når det gjelder skade og invasivitet, er preferanse gitt til endoskopi teknikker. Den beste måten å oppdatere er ligering av endrede årer i kombinasjon med andre metoder.
Endoskopisk ligering av esophageal åreknuter hos pasienter med levercirrhose Tekst i vitenskapelig artikkel om spesialitet "Medisin og helse"
Sammendrag av en vitenskapelig artikkel om medisin og folkehelse, forfatteren av et vitenskapelig arbeid er Dzidzava I. I., Kotiv B.N., Belevich V.L., Smorodsky A.V.
Artikkelen presenterer opplevelsen av endoskopisk ligering av spiserør i spiserøret hos 98 pasienter med levercirrhose med portalhypertensjonssyndrom. I henhold til kriteriene for Child-Pugh, bestod klasse A av 18 (18,3%) pasienter, klasse B 38 (38,8%), klasse C 42 (42,9%) pasienter. Effektiviteten av endoskopisk ligering ved å stoppe akutt esophageal blødning var 92,9%. Et tilbakefall av esophageal-gastrisk blødning i den umiddelbare postoperative perioden skjedde hos 12,2% av pasientene, i den fjerne 20,4%. Sykehusdødeligheten var 5,1%. På lang sikt etter endoskopisk utryddelse ble det oppdaget spiserøret i spiserøret i 65,7% av pasientene. Overlevelse av pasienter etter endoskopisk ligering av spiserørene i observasjonsperioden opp til 1 år var 54,5 ± 5,3%, henholdsvis tre og fem år gammel 34,9 ± 5,7% og 21,5% ± 9,6%. Endoskopisk ligering av esophageal åreknuter er en effektiv metode for behandling og forebygging av blødning hos pasienter med levercirrhose.
Beslektede emner innen medisinsk og helseforskning, forfatteren av det vitenskapelige arbeidet, er Dzidzava I.I., Kotiv B.N., Belevich V.L., Smorodsky A.V.,
Opplevelsen av spiserørbladene hos 98 pasienter med skrumplever komplisert med portalhypertensjon. Ifølge Child-Pugh-skalaen var pasientene 18 (18,3%), klasse B 38 (38,8%) og klasse C 42 (42,9%) pasienter. Blødning har gjort 92,9%. Den øsofagale blødningsfrekvensen i den tidlige postoperative perioden utviklet seg til 12,2% og den langsiktige oppfølgingen i 20,4%. Sykehusdødligheten var 5,1%. Etter endoskopisk ligering av tilbakefall av spiserøret ble det diagnostisert hos 65,7% av pasientene. Pasienten ble tatt 54,5 ± 5,3%, 3 og 5 år 34,9 ± 5,7% og 21,5 ± 9,6% etter endoskopisk utryddelse under observasjonsøkten. tilsvarende. Esophageal åreknuter bløder hos pasienter med levercirrhose.
Tekst av det vitenskapelige arbeidet med temaet "Endoskopisk ligering av spiserørbladene hos pasienter med levercirrhose"
II DZIDZAVA, B.N. COTIV, V.L. Belevich, A.V. Smorodskaya
ENDOSKOPISK LISIFIKASJON AV VARIK03N0 EKSTENDERT KJØRETØYLER AV ØYDTRENINGEN I PATIENTER MED LIVERCIRRHOSIS
FSI VPO MO RF Militær medisinsk akademi. SM Kirov, Russland
Artikkelen presenterer opplevelsen av endoskopisk ligering av esophagus varnose-dilaterte årer hos 98 pasienter med levercirrhose med portal hypertensjon syndrom. I henhold til kriteriene for Child-Pugh, bestod klasse A av 18 (18,3%) pasienter, klasse B-38 (38,8%), klasse C-42 (42,9%) pasienter. Effektiviteten av endoskopisk ligering ved å stoppe akutt esophageal blødning var 92,9%. Gjentakelse av esophageal-gastrisk blødning i den umiddelbare postoperative perioden forekom hos 12,2% av pasientene, i den fjerne en - 20,4%. Sykehusdødeligheten var 5,1%. På lang sikt etter endoskopisk utryddelse ble det oppdaget spiserøret i spiserøret i 65,7% av pasientene. Overlevelse av pasienter etter endoskopisk ligering av esophagus vener i observasjonsperioden opp til 1 år var 54,5 ± 5,3%, tre og fem år gammel - henholdsvis 34,9 ± 5,7% og 21,5% ± 9,6%. Endoskopisk ligering av esophageal åreknuter er en effektiv metode for behandling og forebygging av blødning hos pasienter med levercirrhose.
Nøkkelord: levercirrhose, portalhypertensjon, blødning fra esophageal åreknuter, endoskopisk ligering
Opplevelsen av spiserørbladene hos 98 pasienter med skrumplever komplisert med portalhypertensjon. Ifølge Child-Pugh-skalaen ble pasientene fordelt på følgende måte: A-klassene laget - 18 (18,3%), klasse B-38 (38,8%) og klasse C-42 (42,9%). Blødning har gjort 92,9%. Gjentakelse i tidlig postoperativ periode utviklet seg til 12,2% og i langsiktig oppfølging - i 20,4%. Sykehusdødligheten var 5,1%. Etter endoskopisk ligering av tilbakefall av spiserøret ble det diagnostisert hos 65,7% av pasientene. Overlevelsesraten for pasienter med cirrhose etter endoskopisk utryddelse under treningen har vært oppnådd 54,5 ± 5,3%, 3 og 5 år - 34,9 ± 5,7% og 21,5 ± 9,6 % tilsvarende. Esophageal åreknuter bløder hos pasienter med levercirrhose.
Nøkkelord: levercirrhose, portal hypertensjon, esophageal åreknuter blødning, endoskopisk ligering
Utviklingen av økt trykk i portalveinsystemet er et av de viktigste symptomene på kronisk diffus leversykdom. Frekvensen av deteksjon av portal hypertensjon syndrom i pre-cirrhotic stadium er 50% av observasjoner og når 90% ved dannet cirrhosis [1, 2]. Den hyppigste og farligste komplikasjonen for hypertensjon i portalsystemet er blødning.
dannelsen av spiserør i spiserøret og magen [3, 4].
Risikoen for gastroøsofagealblødninger i løpet av de to første årene etter påvisning av varicose transformasjon av esophageal submucosal vener er 30%. Dødelighet i den første episoden av blødning overstiger 50%. Hvis hemostase oppnås uten bruk av endoskopiske eller operative metoder, oppstår tilbakefall av blødninger i løpet av året hos 5070% av pasientene, og i 80-90% med to år
observasjon. Hos 30% av pasientene er gjentatt blødning ildfast mot konservativ behandling, og alvorlig blodtap fører til en skarp dekompensering av leverfunksjonen. Generelt når dødeligheten hos pasienter med levercirrhose i esophageal-intestinal blødning 30-60% [5, 6, 7, 8, 9].
Endoskopisk ligering er en av de moderne minimalt invasive metodene for behandling og forebygging av esophageal-gastrisk blødning med portalhypertensjon. Grunnlaget for den økende interessen for denne metoden for utrydding av åreknuter er den tekniske enkelheten og relative sikkerheten til metoden, samt innføring av en rekke enheter for ligering av varix [10, 11, 12].
Formålet med denne studien var å evaluere effektiviteten av endoskopisk ligering (EL) ved behandling og forebygging av blødning fra esophageal åreknus hos pasienter med levercirrhose med portal hypertensjonssyndrom.
Material- og forskningsmetoder
Studien er basert på en retrospektiv analyse av behandlingen av 98 pasienter med levercirrhose med syndromet av portalhypertensjon fra 1999 til 2009. Av disse var 66 menn (67,3%) og 32 kvinner (32,7%). Pasientens alder varierte fra 20 til 78 år (i gjennomsnitt 42,3 ± 12,8), og hovedtallet av observasjoner (61,2%) skjedde hos pasienter i den mest aktive alderen, fra 20 til 55 år. Levercirrhose skyldtes kronisk viral hepatitt B hos 28,6% av pasientene, 37,8% hadde antistoffer mot hepatitt C-viruset, og 21,4% hadde hepatitt B markører.
Med kliniske tegn på fortsettelse
28 (28,6%) pasienter ble innlagt til blødning fra esophageal åreknuter. En historie med gastrointestinal blødning i tidligere historie ble utført av 41 (41,8%) pasienter. Av disse hadde nesten hvert sekund (41,5%) to eller flere episoder av blødninger. Resten (n = 29; 29,6%) ble innlagt på sykehus for profylaktisk korrigering av portal hypertensjon.
Graden av GRVP ble etablert ved endoskopi i samsvar med klassifikasjonen K.J. Paquet (1982). Spiserør i spiserøret III og IVct. registrert hos 94 (96%) pasienter (figur 1, se fargeblad). Portal hypertensive gastropati mild i samsvar med kriteriene T.T. McCormack et al. (1993) ble observert hos 54,1% av tilfellene (53 pasienter), alvorlig i 24,5% (n = 24).
For en omfattende vurdering av leversvikt ble Child-Pugh-skalaen (1973) brukt. 18 (18,3%) pasienter ble tildelt klasse A, 38 (38,8%) - til klasse B, 42 (42,9%) pasienter - til klasse C.
Endoskopisk ligering ble utført hos alle pasienter for å behandle og forhindre blødning fra esophageal åreknuter. For å utføre sistnevnte ble det brukt en multiplisert ladetilator produsert av Wilson-Cook, bestående av en sylinder med ligaturer festet på den, som var festet til endoskopets distale ende. Sylinderen ble koblet gjennom endoskopets biopsikanal med et håndtak, med hvilket den alternative frigjøringen av faste ligaturer ble utført. Et endoskop med en ligasjonsinnretning ble satt inn i spiserøret, ført til det mest problematiske området av spiserøret (figur 2, se fargeblad). Ved å bruke en aspirator ble det opprettet et negativt trykk i hulehullet, og venen ble sugd inn i den sammen med slimhinnen ved siden av den (figur 3, se farge
Dis). Ved å dreie trekkmekanismen ble den strakte latexringen skutt fra dysen på venen og trukket i form av en nese. Som et resultat ble en "venøs ball" med en ligatur ved bunnen dannet i lumen i spiserøret (fig. 4, se kol. Liner). I løpet av en økt ble 6 til 10 ligaturer påført. Endoskopisk utryddelse av varicose-endrede årer har alltid blitt kombinert med resept av sandostatin eller dets analoger, nitropreparasjoner eller ß-blokkere, anti-ulcusmedikamenter. Etter prosedyren var pasienten på sykehuset i minst 5-7 dager. I fravær av komplikasjoner ble kontroll fibroesofagogastroskopi gjort etter 3-4 uker, og tilstrekkigheten til forrige økt ble bestemt.
Statistisk behandling av digitale data ble utført ved hjelp av SPSS 16.0 applikasjonsprogrammet. De aritmetiske middelverdiene og standardavviket ble bestemt. Betydningen av forskjeller mellom prøver ble vurdert ved kriteriet (t) av Student, Mann-Whitney, Wilcoxon, Fisher's eksakte test. Beregningen av overlevelse ble utført i henhold til metoden fra E. Kaplan - P. Meier.
For å vurdere effektiviteten av endoskopisk utryddelse av esophageal åreknuter ble pasientene delt inn i 2 grupper. Den første gruppen inkluderte pasienter for hvem EL ble utført i henhold til akutte indikasjoner under forhold med fortsatt blødning eller umiddelbart etter blødning stoppet med en obturator probe (n = 28). Den andre gruppen besto av pasienter som gjennomgikk EL for å hindre gjentakelse av tidligere eksisterende blødninger eller for å forhindre utvikling av den første blødningen (n = 70) i nærvær av fase III-IV.
VRVP straffer for sub- og dekompenserte stadier av levercirrhose, hos pasienter i eldre aldersgruppe eller med alvorlige sammenhengende sykdommer, samt ved indikasjon på flere operasjoner i historien.
Effektiviteten av endoskopisk utryddelse av spiserørene ved å stoppe akutt esophageal blødning var 92,9% (n = 26) av observasjoner. Ved to pasienter var bruken av denne teknikken mislykket på grunn av den kraftige karakteren av blødning, noe som krevde installasjon av en obturator sonde. Disse pasientene ble ligert 10-12 timer etter å ha satt Blackmore-proben og stoppet blødningen. Et tilbakefall av esophageal-gastrisk blødning i umiddelbar postoperativ periode (før uttak fra sykehuset) utviklet seg hos 7 (25%) pasienter i denne gruppen. Hos 4 pasienter ble blødningen stoppet av gjentatte ELårer. Konservativ terapi, inkludert produksjon av Blackmore-proben med utnevnelse av vasoaktive stoffer, og den påfølgende operasjonen av azygoportal-frakobling ble brukt i en pasient. I 2 tilfeller, til tross for gjentatte forsøk på å oppnå stabil hemostase mot bakgrunnen av progressiv leversvikt, skjedde et dødelig utfall. Ved uttaket fra sykehuset ble IV-grad av spiserørbladet bevaret hos en pasient. III-graden av ARVD ble etablert i 12 pasienter, II grad - i 11, I-grad - i 1 (figur 5). Sykehusdødeligheten var 7,1%. På den langsiktige oppfølgingsperioden ble det oppdaget tilbakemeldinger av gastroøsofageal blødning hos 9 flere (37,5%) pasienter. Den tilbakefallsfrie perioden hos disse pasientene varierte fra 1 til 13 måneder (i gjennomsnitt 5). Bare 3 pasienter gjennomgikk mer enn en ligasjonsøkt. Av disse var i 8 pasienter blødningskilden åreknuter.
både før ligering og etter ligering 60 p 53,6%
50 40 30 20 10 0
Grad 1-11 Grad IV Grad
Fig. 5. Dynamikk av graden av spiserør i spiserøret etter en enkelt økt endoskopisk ligering hos pasienter i gruppe 1
den brede vene i spiserøret, og i ett tilfelle venene til den subkardiale delen av magen I 4 tilfeller ble vedvarende hemostase oppnådd ved re-ligering av varianter. I andre tilfeller var gjentatte økter av endoskopisk utryddelse ineffektive, noe som førte til utviklingen av leversvikt og død av pasienter. Det skal bemerkes at bare 2 døde pasienter i utgangspunktet tilhørte klasse C i henhold til klassifiseringen av Sym-P ^ b.
Dynamikk av graden av varicose transformasjon av esophagusårene etter en enkelt ligasjonsøkt hos pasienter
Gruppen profylaktisk endoskopisk utryddelse er presentert i figur 6. Et tilbakefall av esophageal-gastrisk blødning i nær observasjonsperioden utviklet i 5 (7,1%) tilfeller. Av disse er 4 pasienter med hyppige tilbakefall av blødninger i historien. I alle tilfeller var kilden til blødning spiserør i spiserøret. Hovedårsaken til blødningsutviklingen var tidlig avvisning av ligaturer. Som et resultat av tilbakevendende EL ble stabil hemostase oppnådd i 3 tilfeller. I 1 observasjon, til tross for hemostatisk terapi og gjentatte gjentatte økter av endoskopisk glukose
□ før ligering etter ligering
1-11 grad III grad IV grad
Fig. 6. Dynamikk av graden av spiserør i spiserøret etter en enkelt økt endoskopisk ligering hos pasienter i gruppe 2
om fullførte observasjoner + sensurert observasjon
Hva er ligasjonen av spiserørbladene?
Prosedyren for ligering av esophagusårene består i å blokkere beholderen for å forhindre blodstrømning i det berørte området av karet. Faren for åreknuter i fordøyelsessystemet er tynningen av blodkarets vegger og økt press på dem. En økning i blodtrykket kan føre til brudd på fartøyet. Intern massiv blødning oppstår. For å hindre pasientens død, er det nødvendig med akutt sykehusinnleggelse og førstehjelp. Med konstant, men ikke-intensiv blødning, blir pasienten treg, svekket. Hvis blødningen har begynt, er den riktige metoden for å stoppe kirurgi.
Sykdomsutvikling
Endringen i strukturen til venene i spiserøret blir et ekstremt stadium av leversykdom. Bindevev erstatter det sunne hepatiske parenchyma. Klemming av det vaskulære nettverket som befinner seg inne i leveren, oppstår. Trykket i portalvenen øker. Denne tilstanden endrer blodsirkulasjonen. Omfordeling av blod øker belastningen på blodårene og blodårene i fordøyelseskanalen. Wien kjøper en skikkelig form. Veggene i blodkarene endrer strukturen: noen blir elastiske og faller av, andre blir skjøre, utsatt for skade. Åre begynner å bøye seg i spiserøret.
Sannsynligheten for død i tilfelle intern blødning er høy. Portal hypertensjon syndrom er en av manifestasjonene av blodproblemer i fordøyelsessystemet
For å etablere en nøyaktig og korrekt diagnose av åreknuter i fordøyelsessystemet er delt inn i fire grader:
- Fortynding av blodårer. Avviker i enkelte tilfeller. Oppdaget ved endoskopisk undersøkelse.
- Lokalisering av konkurrerende årer i den nedre tredjedel. For diagnostisering av sykdommen ved bruk av metoden med bruk av luft. Orgelet øker ikke i størrelse, og patologi i tykkelsen av veggene er lett å visualisere.
- Bulking av vener ikke bare i nedre del, men også i midten. Under undersøkelsen er det en mulighet til å se problemområder ikke bare i store fartøy, men også poengutvidelser i små.
- Fartøy med varicose noder. Når lufttilførselen ikke deformeres. Det er erosjon på bakgrunn av tynne slimhinner.
Venene i spiserøret dilateres av flere grunner:
- leversykdommer i ulike etymologier, inkludert cirrhose mot bakgrunnen av langvarig bruk av alkohol, viral hepatitt, tuberkulose;
- dannelse av trombose;
- høyt blodtrykk;
- midje av en portalvein.
behandling
For behandling av sykdommen krever kompleks terapi, som inkluderer kirurgi. Konservativ behandling innebærer å ta spesielle legemidler som stabiliserer blodtrykket i portalsystemet. I tillegg til behandlingen av dette fenomenet, bestemmer legen sin kilde. Terapi brukes for å eliminere.
Vene ligation blir en lovende metode for å stoppe sykdommen i kirurgi i dagens stadium av utvikling av thorax retning i medisin. Effektiviteten av prosedyren er påvist på en praktisk måte. Den har lav risiko for pasientdød.
Kirurgi består av endoskopisk, endovaskulær eller åpen handling. Prosedyren utføres ved hjelp av en spesiell enhet - fibroesophagogastroscope. Med det, utfør prosedyrer for herding og ligering av esophageal vener med varicose dilatation.
For bruk av denne enheten og indikasjonen for ligering av åreknuter i fordøyelseskanalen anses som den andre og tredje grad av sykdommen.
Ligasjonsprosedyren er i form av kirurgi, for dens gjennomføring er det kontraindikasjoner:
- Krenkelse av hjernesirkulasjon og alvorlige problemer i kardiovaskulærsystemet.
- Fase av forverring av svake sykdommer.
- Spiser mindre enn 12 timer før en intervensjon.
- Avdekket aktiv blødning.
Blant pasientene som er i høy risiko for komplikasjoner, er de som misbruker alkohol, folk med avansert alder, personer med nikotinavhengighet. Pasienter med en historie med hjerte- og lungesykdommer er utsatt for komplikasjoner. Personer med patologi av blodpropp er i fare.
Før pasienten går inn i operasjonsrommet, gjennomgår alle nødvendige blodprøver. Legen kan anbefale at alle medisiner stoppes til operasjonstidspunktet. Unntakene er stoffer som støtter kroppens optimale aktivitet, for eksempel i diabetes mellitus. For utnevnelse av prosedyren for en pasient med diabetes, er det nødvendig å konsultere en lege.
Før du foreskriver endoskopisk inngrep, tar pasienten beroligende. Gastroskopi eller operasjonsrom er egnet for operasjonen. Anestesi vil ta lokal eller generell bruk. En forutsetning er muligheten for tilgang til en vene for å administrere stoffet om nødvendig.
Pasienten er plassert på venstre side. Et munnstykke brukes. Enheten med en spesiell dyse passerer gjennom pasientens munn. Det går da inn i spiserøret. På skjermen av endoskopist kan man se de endrede fartøyene i struktur. Etter å ha oppdaget et problematisk område av fartøyet, suger det, som suger de modifiserte områdene til dysen. På slutten av prosedyren settes en spesiell latexring på det skadede området. Det ligerer det berørte området. Slike områder i utseende ligner blåaktig kuleformet vekst. I en prosedyre kan opptil ti slike ringer brukes.
Komplikasjoner og rehabilitering
I de første syv dagene etter inngrepet blir ballene dannet i lumen i spiserøret nekrotisert. Ved slutten av uken dør de av. Utgangene fra disse formasjonene utføres naturlig. Etter at kunstig dannede formasjoner forsvinner på plass, kan overfladiske sår bli lagt merke til. De er overgrodd med nye celler innen tre uker. Etter helbredelse forblir arr igjen. Samtidig vil endringer i spiserøret, som vil forstyrre implementeringen av kroppens funksjoner, ikke oppdages.
Antallet økter som kreves, avhenger av alvorlighetsgraden av sykdommen. Etter operasjonen foreskrives pasienten en diett, sengestøtte. For en stund anbefales det ikke å komme bak rattet til en bil og utsette kroppen for fysisk stress.
Abdominal kirurgi forekommer i de fleste tilfeller med komplikasjoner av varierende alvorlighetsgrad. Risikoen for bivirkninger i postoperativ perioden reduseres til:
- blødning fra kirurgisk sted;
- betennelse eller infeksjon av dødt vev;
- disgafii;
- akutt oppfattet smertesyndrom.
Pasienten er under oppsyn av en lege. Symptomer som kan forårsake legenes bekymring, reduseres til den generelle tilstanden av sykdommen hos pasienten, merket svimmelhet, kvalme eller oppkast med blod, endret avføringskvalitet, svelgingssvikt.
Hvis en aktiv blødningsfase oppdages i fordøyelseskanalen, plasseres en Blackmore sonde i orgelet. Målet med denne enheten er komprimering av en ustabil kilde med en ustabil homeostase. Prosedyretiden er opptil 12 timer. Etter at enheten er fjernet. Gi deretter et estimat på graden av blødning. Når stoffskiftet stabiliserer, blir latexringen påført igjen.
Prosedyren består av flere trinn. Kontroll utføres hver sjette måned. Etter åreforbindelsen må pasienten bringe sin livsstil til et stille stadium. Ikke gjør aktive handlinger, unngå fysisk anstrengelse. Ved utløpet av frister og stabilt positivt resultat, kan pasienten gå tilbake til den vanlige rytmen i livet.
Fordelen ved denne metoden for behandling av spiserøret i spiserøret er en liten grad av toleranse for pasientens prosedyre. Resultatet oppnås på en relativt kort tidsperiode. Sammenlignet med andre metoder, er prosedyren i spørsmålet trygg for pasienten. Mangelen på dannelse av fibrose av det underliggende vev gir fordelen av ligering før herding. Forberedelse for operasjonen innebærer ikke lenge ressurser. Den postoperative perioden varer opptil tre dager med riktig inngrep.
Kliniske anbefalinger for behandling av blødning fra esophageal og magesår
Gjentatt endoskopi økter
Smerter av såret
Fig. 10. Algoritmen til terapeutiske tiltak for sen gjentakelse av blødning etter EL.
4.3.2. Endoskopisk skleroterapi av esophageal variceal reflekser Endoskopisk skleroterapi (ES) av spiserørene foreslått i 1939
år C.Crafoord, P.Frenckner. Utslettingen av åreknuter forekommer etter administrering
lumen i en vene av en sklerosant gjennom et endoskop ved hjelp av en lang nål. Sammen med intravasal skleroterapi finnes det en metode for parabasal sklerosering, som er basert på innføring av en sklerosant i nærheten av venen, noe som resulterer i komprimering av varicose noder, først på grunn av ødem, og deretter på grunn av dannelsen av bindevev.
Natriumtetradecylsulfat brukes hyppigst til intravasal administrering.
(trombovar) i mengden 5-10 ml for hver injeksjon (det er mulig og en 3% løsning av etoksyklerol og andre legemidler). Etter introduksjonen av skleroserende middel er det nødvendig å klemme venen på punkteringsstedene, og dermed sikre dannelsen av blodpropp som et resultat av ødem i karetendotelet. Under en økt blir ikke mer enn 2 åreknuter trombosed, for å unngå økt stagnasjon i magesår i magesekken.
Hovedformålet med paravasal skleroterapi er å skape hevelse i submukosalaget, som gjør at du kan klemme den varicose-deformerte venen,
stopp blødningen og deretter i 5-7 dager på grunn av aktiveringen av den sklerotiske prosessen i submukosalaget for å sikre etableringen av cicatricial rammeverket [1, 4, 5, 13, 15, 29].
Fig. 11. Diagram over endoskopisk sklerose av spiserør i spiserøret og magen. A - paravasal, B - intravasal.
Prosedyren utføres under lokalbedøvelse med 1% lidokainløsning med foreløpig sedasjon av 1 ml 2% oppløsning av promedol, 2 ml Relanium.
Pre-slimhinne i spiserøret og magen er vannet med 96% alkohol i mengden 10-12 ml. Skleroterapi starter fra området av spiserøret og fortsetter i den nærmeste retningen. Av skleroserende midler, som regel
Ethoxisclerol (Tyskland) brukes, som inneholder 5-20 mg polydokanol i 1 ml etylalkohol. Den mest brukte etoksysklerol i 0,5% konsentrasjon. Ved hver injeksjon administreres ikke mer enn 3-4 ml sklerosant. Vanligvis utført fra 15 til 20
vkoly. I en økt forbrukes opptil 24-36 ml sklerosant. Injisert på injeksjonssklerosanten skaper på begge sider av spiserøret tett hevelse,
På slutten av scleroterapi økt, blir åreknuter praktisk talt ikke oppdaget i den edematøse slimhinnene. Lekkasje av blod fra punkteringssteder er vanligvis ubetydelig og krever ikke ytterligere tiltak.
Den umiddelbare perioden etter en skleroterapi-økt er vanligvis ikke ledsaget av smerte. Pasienten får drikke og ta flytende mat gjennom 6-8
timer etter prosedyren.
Etter den første økten av skleroterapi etter 5 dager, gjenta prosedyren,
mens du prøver å dekke esophagus med åreknuter, som var utenfor sonen til den første sclerotherapy-økten.
Den tredje sesjonen av skleroterapi utføres etter 30 dager, samtidig som effekten av behandlingen vurderes, dynamikken reduserer graden av åreknuter og fjerning av trusselen om blødning. Den fjerde økten av skleroterapi er foreskrevet etter 3 måneder.
Dyp cicatricial prosess i spiserøret i esophagus og mage under gjentatte økter av ES forhindrer de eksisterende venøs collaterals for deres utvikling og varicose transformasjon.
Behandlingen fortsetter til effekten av utrydding, eller for å oppnå et positivt resultat. Dette krever gjennomsnittlig 4-5 skleroterapi økter per år. Dynamisk kontroll utføres i fremtiden en gang i 6 måneder. den
Om nødvendig blir behandlingen gjentatt.
Holding sclerotherapy med fortsatt blødning har noen særegenheter. Når en blødende vene oppdages, avhengig av hvor kilden er lokalisert, injiseres sklerosanten på begge sider av blødningsvenen. Samtidig er det nødvendig å introdusere en betydelig mengde sklerosant før hemostase.
For å oppnå effekten oversteg den nødvendige mengden av sklerosant ofte 10-15 ml. Denne tilstanden krever implementering av kontrollendoskopi i 3-4 dager etter endoskopisk hemostase, ofte ved denne tiden dannes en sone av nekrose av slimhinnen.
I fravær av komplikasjoner undergår pasienten en kontroll EGDS og om nødvendig herding etter 3, 6, 12, 24, 36 måneder (1, 4, 5, 15).
Åreknuter
Begrepet åreknuter er oftest forbundet med åreknuter i bena, men det er en annen type sykdom, åreknuter i spiserøret (forkortet VRVP). En slik ekspansjon oppstår på grunn av nedsatt blodgass. Risikogruppen inkluderer menn etter 50 år. For kvinner blir en slik diagnose gjort dobbelt så sjelden. Men, til tross for statistikken, kan årene vokse i alle aldre. Mulig provokatør av denne sykdommen kalles skrumplever i leveren. Årsakene til cirrhosis ligger ofte i misbruk av alkohol. Med levercirrhose blir integriteten ødelagt, og den kan ikke lenger fungere normalt.
En komplikasjon av blødningsblodning blir blødning, noen ganger ganske alvorlig. For å stoppe blødning fra esophagusårene, brukes bare kirurgisk inngrep. Vaskulær kirurg må virke nøyaktig og nøyaktig.
Typer av spiserør i spiserøret
Studien av denne sykdommen påvirker mange forskers interesser, i forbindelse med dette blir flere klassifiseringer av tilstanden til sykdommen tatt på en gang.
For riktig diagnose og behandlingsmetoder har grupperingen av spiserørspiral blitt avledet.
Den første typen. Av alvorlighetsgrad:
- Spiserør i spiserøret 1 grad - dilatasjon av venene opp til 5 mm, forstørrede vener er trukket ut.
- 2 grader. Vene spole og utvide til 1 cm.
- 3 grader. Spiserørene i spiserøret er anstrengt, veggene blir tynnere, enkelte steder overstiger diameteren 1 cm. Det er karakteristisk rødhet av venene. Venøs blodstrøm er svekket.
Den andre typen klassifisering brukes til magesår.
- Utvidelse av venene i spiserøret 1 grad. Vene er knapt merkbare, ikke mer enn 5 mm.
- Utvidelse av vener 2 grader til 10 mm.
- Fortynnede årer 3 grader. Vene er dekket med knuter og overstiger diameteren på 10 mm.
Den tredje typen brakte Vitenas og Tamulevich.
- Vene blir blå, nå 3 mm.
- Nodulære lesjoner, tortuøse vener.
- Årene langs hele lengden er dekket med store knuter, vri og stikker ut i spiserørets lumen.
- Nodene danner klynger, muligens fullstendig lukning av lumen i spiserøret.
Den fjerde typen. Denne typen behandler NTSH RAMS.
- Utvidelse til 3 mm.
- Utvidelse til 5 mm.
- Utvidelse mer enn 5 mm.
Den femte typen. Forsker Zdenek Marjatka
- Vener er trukket ut.
- Vridd og utvidet.
- Vene når midten av lumen.
Hvorfor går utvidelsen ut?
Spiserør i spiserøret kan være medfødt, men oftest er det oppkjøpt. Hovedgrunnene til utviklingen av den overtagne formen:
- Portal hypertensjon.
- Alle typer leversykdommer.
- Trombose av blodkar.
- Økt blodtrykk.
- Klemme portåven.
- Hepatisk arterie aneurisme.
Årsakene til dannelsen av medfødte utviklingsforstyrrelser i venene er ikke helt klare.
symptomer
For ikke å gå glipp av utbruddet av sykdomsutviklingen og starte behandlingen i tide, er det nødvendig å følge opp de mulige symptomene på sykdommen nøye:
- hyppig forekomst av urimelig halsbrann;
- vanskelig svelging mat;
- flere belching;
- brystsmerter;
- arytmi;
- utslipp av blod under avføring
- generell tilstand forverres.
Symptomene varierer fra pasient til pasient. Det kan ikke være det samme som et enkelt symptom, og et tall.
komplikasjoner
Med utviklingen av åreknuter er sannsynligheten for indre blødning høy. Overeating kan provosere det, eller økt fysisk anstrengelse, plutselig løfting av vekter, vil ikke føre til noe godt, hvis du ignorerer de første symptomene på sykdommen. Alvorlig blødning fra esophageal varices kan være dødelig. Mindre blødning fra esophagusårene fremkaller utvikling av anemi eller hyppig oppkast. Blødning fra spiserør i spiserøret er alltid farlig for menneskers helse.
Diagnostiske metoder
Spiserør i spiserøret kan kun installeres med maskinvareundersøkelse av venetilstanden.
I tillegg, for å avklare det fulle bildet av tilstanden, foreskrives pasienten:
- Å passere generell urin og blodprøver.
- Analyser for å studere levertilstanden.
- Ultralyd i bukhulen.
- X-ray.
- Fibroesofagoskopi - en liten sonde er plassert i spiserøret, som gjør det mulig å nøye undersøke venens tilstand
- Endoskopi er en prosedyre for å undersøke tilstanden i magen, noe som gjør det mulig å ikke svelge sonden.
- Esofagoskopi - lar deg bestemme skadeområdet og alvorlighetsgraden av tilstanden.
Mange forskningsmetoder bruker en spesiell sonde. Sonden er liten og lar deg nøye vurdere graden av utvikling av sykdommen. Om nødvendig utvides listen over pågående forskning.
Hvordan er behandlingen?
Under behandlingen brukes alle mulige metoder for moderne medisin, nemlig:
- Terapeutisk behandling er kun effektiv i de tidlige stadier av utvikling, eller brukes i tillegg til avanserte former. Pasienten er vist streng overholdelse av diettmenyen, en fullstendig avvisning av alkohol og røyking og en reduksjon i fysisk anstrengelse til et minimum.
- Kirurgisk behandling - kirurgens intervensjon er obligatorisk på avanserte og utviklede stadier av spredning av varicose. Kirurger, avhengig av det kliniske bildet, utfører ulike manipulasjoner for å gjenopprette pasientens helse og hindre ytterligere forverring.
Her er noen kirurg teknikker:
- sklerose i esophagus vener - venene vaskes med en spesiell løsning, denne prosedyren krever en systemisk tilnærming, en sonde brukes til å injisere løsningen;
- Portosystemisk stent shunting - En enhet som forbinder vener, settes inn gjennom leveren.
- anastomose - forbinder sammenkoblede organer
- maling av endrede årer;
- devascularization - erstatning av de berørte årene med kunstige, med fullstendig fjerning av de berørte områdene;
- klipping av esophagusårene (ligation av spiserørbladene) - brukes ved åpen blødning, utført ved å pålegge gapet i venen som holder blodringen.
- Medisinering. Uten bruk av narkotika kan ikke gjøre på noe stadium av sykdommen. Bare en lege kan velge riktig stoff etter flere studier. Narkotika er rettet mot å styrke blodkarets vegger, reduserer surheten og vitaminkompleksene brukes til å gi kroppen fullstendig nødvendige elementer, deres mangel er mulig på grunn av flere restriksjoner i menyen.
- Kosthold - en forutsetning for å opprettholde helse med spiserør i spiserøret. Måltider bør være hyppige og målte. Med varicose esophagus, er dietten ganske streng. Du kan ikke få nok før sengetid. Mat bør inneholde så mye vitamin C som mulig. E. Rå grønnsaker, grønnsaker og belgfrukter bør utgjøre en stor del av serveringen. Kostholdet suppleres med nøtter, grapefrukt og kirsebær. Det er viktig å observere og drikke regime. Høyt karbohydratmelprodukter, kaffe, alkohol, tobakk, alt fett, krydret og salt er forbudt. Den perfekte matlagingsmetoden er damp.
Behandling av folkemidlene gir sjelden lindring, og hvis du blir båret av slike metoder, kan du savne tiden og la sykdommen utvikle seg til den vanskeligste graden. Et effektivt verktøy må raskt og effektivt takle oppgaven.
Konsekvenser av sykdommen
Helt å bli kvitt denne sykdommen er nesten umulig. Spiserør i spiserøret er en svært farlig sykdom. Prosentandelen av dødelige tilfeller er høy. Hvis pasienten opplever en forverring, kan symptomene fortsette med kort tid. Etter eliminering av infeksjonsfokus bør du nøye følge anbefalingene. Sannsynligheten for død av pasienten i perioden fra 1 år til 3 år etter å ha gjort en slik diagnose på grunn av utviklingen av levercirrhose er høy. For å forlenge livet ditt, må du nøye overvåke tilstanden til kroppen din og kontakte legen din dersom du har noen unormaliteter.
Forebyggende tiltak
Med levercirrhose øker sannsynligheten for å utvikle åreknuter mange ganger, noe som betyr at du må overvåke dietten, ikke misbruke dårlige vaner og bli behandlet. Tegn på leversykdom er manifestert i forverring av den generelle tilstanden, hyppig oppkast, alvorlig halsbrann, de er lett å identifisere.
Det er gunstig for enhver person å utføre en lys vanlig fysisk anstrengelse, for å kompensere for mangel på vitaminer og å observere den daglige diett. Slike enkle anbefalinger kan forlenge livet i mer enn ett tiår, og utvilsomt forbedre kvaliteten.